居住社区卫生服务机构(校验)申请表.docVIP

PAGE 区卫生局 区卫生局 收件日期： 月 日 行业主管部门 市 卫 生 局 收件日期： 月 日 社区卫生服务执业（校验）申请书 机 构 名 称：西山区福海五家堆社区卫生服务中心 （章） 法 定 代 表 人： 罗云秀 （章） 申请日期 年 月 日 昆明市卫生局制 填 表 说 明 1、此表为医疗卫生保健机构向登记机关申请《社区卫生服务执业》校验时使用。 2、本申请书一式三份，不得多中心合并使用。复印无效 3、本申请书所有项目必须填写齐全，依据不同类别分别填写文字或数字，带〔〕的项目，在〔〕内填写所选择的序号或划“V”，不得遗留空格 4、所有制形式、服务对象等项目均只能填一种。 5、法定代表人：凡申请的医疗保健机构具有独立法人地位者，填写其法人代表姓名；若不具独立法人地位，则填写其具有法人地位的上级主管单位的法定代表人姓名。 6、主要厂矿企业：指企业员工在300人以上者 7、本申请书解释权归市卫生局 申请申请卫生服务机构简况 机构名称 西山区福海五家堆社区卫生服务中心 所有制形式（1）国有（2）集体（3）私人（4）其他（请列明） 〔 3 〕 主管单位 西山区卫生局 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+内部人员 〔 1 〕 机构地址 西山区福海街道办事处五家堆296号 电话 4133430 传真 4133430 邮政编码 650000 法定代表人简况 姓名 罗云秀 性别 女 出生年月 专业 职务 职称 学历 主要负责人简况 姓名 陈文华 性别 男 出生年月 1982.12.29 专业 内科 职务 职称 初级 学历 本科 总人员情况 正式职工数 临聘员工数 总职工数 卫技人员 正高 副高 中级 师级 士级 其他 正 式 临 聘 合 计 社区服务中心（站）工作人员情况 序号 姓 名 性 别 年 龄 学 历 职 称 正 式职 工 临 聘人 员 职 业资 格 备注 服务社区基本情况 地址（附方位图） 社区人口情况 常 住 暂 住 其 他 合 计 人口数 5500 1387 户 数 2892 525 0-6岁儿童数 514 81 育龄妇女数 765 182 60岁以上人口数 562 72 社区环境与资源状况 办事处、镇 福海 居委（村） 派出所 西华派出所 居委（村） 派出所 居委（村） 派出所 物业管理机构 医院名称 门诊名称 医务室名 诊所名称 大专院校 中学名称 小学名称 炎黄学校 托幼园所 爱嘉堡幼儿园 其 它 老年院（敬老院） 云南老年之家敬老院 主要厂矿企业 1. 2. 3. 4. 5. 6. 社会福利机构 群众（宗教）团体 社区卫生服务用房面积（㎡） 总建筑面积 1500 业务用房 1056 生活用房 30 健康教育室 30 妇保室 50 儿保室 30 全科诊疗室 50 检查室 30 治疗室 30 药 房 30 其 他 776 内部平面布局图（标明尺寸） 社区卫生服务基本设备 健康 教育 设备 电视机 8 台 录放相机 1 台 投影仪 台 幻灯机 台 健康教育专栏 1 个 户外大型永久健康教育标语 1 条 其 他 基 本 保 健 与 诊 疗 设 备 诊察床 10 张 产科检查床 2 张 诊察椅 10 张 听诊器 8 件 血压计 5 台 体温计 10 支 注射器 200 个 视力表 1 套 眼底镜 台 心电图机 1 台 处置台 1 张 氧气瓶（袋） 6 件 药品柜 6 套 紫外灯 6 盏 纱布罐 5 个 高压灭菌器 1 台 方 盘 8 个 镊子 20 把 污物桶 30 个 出诊箱 1 个 电冰箱 4 台 儿童体重磅 1 台 皮 尺 2 条 身高测量器 3 台 计免冷链设备 2 套 携带式婴儿磅秤 1 台 其 他 办 公 交 通 设 备 办公桌 10 张 办公椅 30 张 档案柜 8 个 电脑 4 台 打印机 3 台 电话 2 台 BP机 部 自行车 辆 摩托车 辆 其他 提交的文件、证件情况 申请 社区 卫生 服务 执业 许可 登记 提交 的文 件、 证件 情况 申请单位《医疗机构执业许可证》复印件（验原件）〔 〕份 派驻中心工作的卫生技术人员的资格证明文件： 《执业资格证书》复印件（验原件） 〔 〕份 身份证复印件（验原件） 〔 〕份 《乡村医生资格证明书》复印件（验原件）