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脊柱肿瘤术后常见神经损伤和处理 余可谊 北京协和医院骨科 一、神经并发症及其处理程序 （一）神经并发症的分类 按发生机制分类可分为直接损伤（神经结构的撕裂、压迫、牵张、撕脱）和间接损伤（脊髓和神经根血供受累、缺血再灌注损伤、神经结构的逐渐受压）。 按发生部位分类可分为脊髓损伤、神经根损伤、周围神经损伤、躯体神经、自主神经、硬膜损伤。 （二） 神经并发症的处理程序 神经并发症的处理程序首先要明确有无神经损伤，然后再确定是脊髓损伤、神经根损伤还是周围神经的损伤，是部分损伤还是完全损伤，神经损伤的原因是什么，神经损伤是否能够恢复，是否还需要进一步的信息（如是否需要CT扫描等检查），最后确定是采取保守治疗还是手术治疗。 二、脊髓损伤的分类及诊断 （一） 脊髓损伤的分类 脊髓损伤的分类按照病理改变分类，包括脊髓的震荡，脊髓实质性的损伤，脊髓的受压（挫裂伤）。 要注意鉴别脊髓震荡与脊髓休克。脊髓震荡是指脊髓功能的暂时性的功能抑制，表现为一个驰缓性的瘫痪，通常是不全的瘫痪，病理上无实质性的损伤，不排除轻度水肿，充血、细胞肿胀等，多数在数个小时内脊髓功能开始恢复，数日内完全恢复了神经功能。 而脊髓休克是指脊髓实质性损伤的早期表现，那么损伤平面以下脊髓处于抑制的状态，表现为一个驰缓性的瘫痪，运动、感觉和反射功能完全丧失，这种暂时性的改变可以持续24小时以上，在2～4周内出现上级神经元瘫痪的临床体征。 （二） 颈髓损伤的定位诊断 脊髓损伤的定位诊断是指脊髓损伤平面以下呈上运动神经元的瘫痪，同时可有根性的疼痛，伴有感觉障碍，中枢性的大小便障碍，在上颈段的损伤可以累及膈神经，出现呃逆、呕吐、呼吸困难，完全的上脊髓的损伤可以导致死亡，但临床上比较少见。 （三） 胸髓损伤的定位诊断 定位诊断：双上肢正常，双下肢呈上运动神经元性瘫痪（截瘫），损伤平面以下各种感觉的缺失，出汗异常，伴有大小便障碍，同时伴有相应的胸腹部根痛或束带感。 （四）腰膨大的定位诊断 腰膨大（L1-S2）损伤定位诊断：受损时出现双下肢下运动神经元瘫痪，双下肢及会阴部的皮肤感觉丧失，大小便功能障碍，损害平面在腰2-4（L2-4）时候膝反射消失，在骶1-2（S1-2）时踝反射消失，在骶1-3（S1-3）受损时出现阳痿。 （五）脊髓圆锥的定位诊断 脊髓圆锥（S3-5和尾节）损伤定位诊断：无下肢瘫痪及锥体束征，肛门周围及会阴部的皮肤感觉缺失，呈鞍状分布，同时肛门反射消失和性功能障碍。脊髓圆锥为括约肌功能的副交感中枢，所以圆锥的病变可以出现真性的尿失禁。 （六）马尾受损的定位诊断 马尾受损的定位诊断：1.涉及在腰2（L2）椎体水平以下的损伤；2.运动障碍：下肢呈周围性的软瘫；3.感觉障碍：下肢的感觉障碍的范围及程度与运动障碍一致；4.患者常伴有难以忍受的根性痛；5.同时出现一个周围性的排尿障碍。 三、脊髓损伤的程度、原因及处理 （一）脊髓损伤程度的判定 国外多采用Frank分类标准，共分5级：A级：受损平面以下无感觉及运动功能；B级：受损平面以下有感觉，但无运动功能； C级：有肌肉运动，但无运动功能；D级：存在有用的运动功能, 但不能对抗阻力；E级：运动与感觉基本正常。 （二） 脊髓损伤的原因 术中的手术操作可以造成脊髓的直接损伤。术中脊髓的间接损伤，包括对脊髓的牵拉、过度的撑开、对脊髓的震动以及脊髓过度的短缩皱褶都可以造成脊髓的损伤。脊髓的缺血性损伤，包括脊髓的血供受损，如结扎节状动脉或者术中的控制降压以后血压过低也会导致脊髓的血供受损。缺血再灌注损伤，内固定相关的损伤如椎弓根螺钉、骨钩、椎板下钢丝对脊髓造成的损伤。术后可以有硬膜外血肿，硬膜外脓肿压迫外压性的造成脊髓的损伤。 （三）脊髓损伤的处理 临床上脊髓损伤的处理最常用的是甲基强的松龙冲击（表1），还有神经节苷脂，脱水、营养神经的药物。一些合适的病例，经过仔细检查后有时要采用翻修手术（需慎重选择），同时在后期要用一些缓解肌肉痉挛的药物。对于高位的脊髓损伤，可能需要呼吸支持，术后还要积极的康复锻炼，同时要防治脊髓损伤相关的并发症，包括褥疮、便秘、泌尿系感染等。 ? 临床上还有一些用于急性脊髓损伤的药物（表2）。 ? 四、 周围神经和神经根损伤 （一）神经根损伤 1.神经根损伤定位诊断 神经根损伤的表现：（1）运动障碍：神经根支配区肌力下降；（2）感觉障碍：神经根支配区感觉异常、根性疼痛；（3）反射障碍：四肢反射减弱或消失。 2. 神经根损伤常见原因 神经根损伤常见的原因：（1）术中神经根的撕裂；（2）术中使用电凝尤其是单极电凝对神经根的一个热的损伤；（3）过度牵拉；（4）在硬膜撕裂时使用吸引器的把神经根吸引出来导致损伤；（5）椎弓根螺钉的切割、挤压（图1）；（6）椎弓根骨折（因为椎弓根螺钉太或者不良造成）后的碎片