上海市第十人民医院进修申请表.docxVIP

上海市第十人民医院?科研教育处 Tel/?Fax?number:?021卫?生?技?术?人?员?进?修 申 请 表 进?修?科?室? 　 姓 名? 　 选?送?单?位? 　 填?表?日?期? 　 姓????????名 性别 出生年月 学????????历 政治 面貌 现从事专业 职????????称 本专业工作 年限 工作时间 申请进修专业 进修期限 取得医师执业 证书时间 医师资格 证书编号 医师执业 证书编号 执业类别 执业范围 现在工作单位、地址 邮编 联系方式 (手机、固定电话) 主 要 学 历 起??????止??????年??????月 学??????校??????名??????称 主 要 工 作 经 历 起??????止??????年??????月 工????作?单????位????名????称 职务 英 语 水 平 上海市第十人民医院?科研教育处 Tel/?Fax?number:?021本 人 专 业 水 平 与 进 修 目 的 （请详细注明进修科室、部门、特殊诊疗技术名称及具体进修时间） 申?请?者?签?名___________?________ 选 送 单 位 意 见 负责人签字（必需）：________________ 部门：_______________________??????（单位盖章） 日期：_____