上消化道大出血的护理要求.pptVIP

（一）是否为呕血 排除消化道出血以外的因素 1、 鼻、咽喉、口腔出血 2、 咯血 3、 药物、食物引起的黑粪：如动物血、炭粉、铁 剂、铋剂、中药等。 （二）出血量评估 1、根据临床表现： 1）大便潜血试验阳性：5ml-10ml 2）黑便：50-70ml 3）呕血：300ml 4）急性周围循环衰竭的表现：＞1000ml 2、 根据Bp、P动态观察 3、 根据体位变化：平卧→坐位 BP↓15-20mmHg、P↑10 次/分， 示血容量明显不足，需紧急输血。 4、根据Hb、RBC变化： 但不能反应早期急性出血 （三）出血病因的评估 1、病史、体征：初步诊断 慢性、周期性、节律性上腹痛 出血前疼痛加剧 出血后减轻或缓解 消化性溃疡 药物史 酗酒史 应急状态 急性胃粘膜损害 有肝病 史，及 肝病、 门脉高 压表现 食管胃底静脉曲张破裂出血 门脉高压性胃病 1、基础护理 （1）饮食护理：出血期或恶心、呕吐时应禁食，避免因进食而刺激胃肠蠕动，使出血加重或再次出血，但禁食时间不宜过长，因饥饿性胃肠蠕动也能引起再次出血，一般禁食24-48h。如不继续出血，可给少量流质易消化饮食，应少量多餐，进食时保持良好情绪，细嚼慢咽。 四、护理 饮食禁忌 忌食用生、冷、硬、辛辣等刺激性食物 禁用烟酒、浓茶、咖啡、过甜、过酸的饮料 出血后前几天不宜吃饱，以免血痂过早脱落引起再次出血 门脉高压食管静脉曲张破裂出血的病人禁食时间应适当延长 有腹水时予低钠饮食，肝昏迷时予低蛋白饮食 （2）体位护理 病人出血期间，应安排在安静病室，绝对卧床休息，呕血及休克早期采取休克卧位。 （3）口腔护理 除每次呕血后必须给予漱口外，随时保持病人口腔的清洁，按常规做好口腔护理，以减少病人口腔中的血腥味，增加病人的舒适感，防止口腔感染。 （4）皮肤护理 上消化道出血的病人由于留置胃管、三腔管、翻身活动受限，预防褥疮非常重要。应使用气垫床，保持床褥平整、干燥，呕血或便血后及时清理，勤更换床单衣物，定时协助病人翻身，经常按摩骨隆突和受压处。 2、心理护理 沉着冷静 安慰病人 忙而不乱 清除血迹 3、健康宣教 帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再出血的危险。 注意饮食卫生和饮食规律。 生活起居要有规律。 病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施。 三腔二囊管的应用 病例分析 【病例】 患者黄某，男，62岁，以“肝炎后肝硬化失代偿期、慢性活动性肝炎”收治入院。2年前开始出现柏油样便，1-2次/月，每次约500g，便后有头晕、乏力表现。 1、作为患者的责任护士，入院宣教的重点是什么？ 病例分析 这是一位肝炎后肝硬化失代偿期的患者，有反复的食管、胃底静脉曲张破裂出血的病史，是再次发生大出血的高危人群。在积极准备手术的过程中应尤其注意卧床休息，饮食上注意适量蛋白质摄入，避免辛辣刺激性和带刺的食物，去厕所应有人陪，有不适主诉及时向医务人员反馈等。 2、患者住院后3d无明显诱因突然出现大量呕血，量约1000ml，为鲜红色，患者出现头晕、心悸，如你是当班护士，应立即如何处理？ 病例分析 1、立即派他人通知医生。 2、嘱患者平卧，头侧向一边，保持呼吸道通畅，以免误吸，并取脸盆承接呕血， 以便估计出血量。 3、立即测量患者血压、脉搏，与呕血量一起估计患者可能的出血量。 4、建立两条静脉通路，并同时抽取5ml血标本，做血型和交叉配血之用，全速输入平衡液和右旋糖酐等，以尽快补充血容量。 5、进行各项操作的同时，嘱患者放松心情，告知患者医生马上就到，医院的抢救措施和手段都很先进，取得患者的配合。 3、患者为食管-胃底静脉曲张破裂出血，医嘱留置三腔二囊管压迫出血，在使用三腔二囊管压迫止血的过程中应注意哪些问题？ 1、使用前检查三个气囊是否通畅，两个气囊是否有漏气，必须分别充气试验，漏气者绝对不可再用，并分别做好食管囊、胃囊的标志。 2、重锤系于三腔管尾端做牵引，牵引方向与鼻孔平行，不可使鼻翼的任何部位受压；更换体位时注意调整方向，使牵引方向处于正常的位置。 病例分析 3、气囊压迫期间应24-48h放气一次，同时将三腔管向胃内送入少许，使胃底部减压，放气时间一般为20-30min。 4、三腔管出鼻腔处标明位置，备用一把剪刀，如发现管子外移应立即放松牵引，放出气囊内的水或气，以防窒息。 病例分析 消化系统 上消化道出血 下消化道出血 上消化道大出血 出血部位：屈氏（Treitz）韧带以上的消化道， 包括食管、