2019-年-GOLD-慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防全球策略解读.ppt

A组（症状少，低风险患者）：给予短效或长效支气管扩张剂，如果有效则维持治疗。 B组（症状多，低风险患者）：推荐应用长效支气管扩张剂，优于按需使用的短效支气管扩张剂，LAMA或LABA在改善患者症状方面并无证据显示哪种更优，要依据患者症状的改善程度给予个体化治疗。当患者出现严重呼吸困难时，起始治疗可以考虑应用双支气管扩张剂。B组患者常存在多种合并症，影响患者的症状和预后，因此需要关注其合并症的治疗。 C组（症状少，高风险患者）：起始治疗可以是一种长效支气管扩张剂，在预防急性加重方面LAMA优于LABA，因此推荐应用LAMA。 D组（症状多，高风险患者）：起始治疗推荐应用LAMA改善呼吸困难，降低急性加重。对于症状明显增加的患者（CAT评分≥ 20分），特别是明显的呼吸困难和（或）活动受限，LAMA ＋LABA双支气管扩张剂联合治疗在改善症状方面优于LAMA单药治疗，可以依据症状的严重程度选择双支气管扩张剂。对于急性加重高风险（既往1年≥ 2次中度急性加重或1次重度急性加重）、血EOS计数≥ 300/μl、ACO者，考虑含ICS ＋ LABA的治疗方案。由于ICS可能引起肺炎等不良反应，起始应用含有ICS的治疗时，需在权衡利弊后针对特定患者给予个体化治疗。 4.2　管理循环 GOLD 2019借鉴全球哮喘防治创议中哮喘管理的理念，提出制订慢阻肺起始治疗方案后，应重新评估患者的治疗目标，并在回顾患者对起始治疗的反应后，调整药物治疗。主要依据患者的症状和急性加重风险、吸入技术及依从性、非药物治疗（ 包括肺康复和自我管理）、患者的治疗反应包括是否存在不良反应等的评价来调整用药方案，如换用其他吸入装置、更换不同的化学成分药物、采取升/降阶梯治疗策略（图2） 4.3　随访期药物治疗 GOLD 2019提供了一种基于症状（ 呼吸困难/活动受限）和急性加重管理的随访治疗方案，此方案不依赖于患者初诊治疗的ABCD组别（ 图3）。如需改善呼吸困难，则参照图3左侧的治疗药物进行调整 ；如需预防急性加重，则参照图3右侧的流程 ；如果治疗目标不仅仅是改善呼吸困难，同时也希望减少急性加重，则参照图3右侧急性加重流程调整治疗药物。这些建议纳入了临床试验的最新证据以及外周血EOS计数作为生物标志物的使用，明确指出了含有ICS的联合治疗方案对预防慢阻肺急性加重的临床获益。 呼吸困难 ： ①如果使用单支气管扩张剂治疗后仍然有持续呼吸困难或运动受限症状，推荐应用双支气管扩张剂。如果加用双支气管扩张剂仍不能改善症状，则降级为单药治疗，需要考虑更换吸入装置或药物成分。 ②在ICS ＋ LABA治疗基础上仍有持续呼吸困难或运动受限症状，推荐升级至三联治疗。在下列情况下可以考虑由ICS ＋ LABA转为LABA ＋ LAMA ：ICS用于无急性加重病史患者的症状治疗，或ICS治疗效果不佳，出现ICS不良反应需要停药。 ③在任何情况下，均应鉴别由于其他原因（非慢阻肺）所致的呼吸困难，并给予恰当治疗，吸入技术和依从性是导致疗效不佳的可能原因。 急性加重 ： ①使用长效单支气管扩张剂后出现持续急性加重的患者，推荐升级至双支气管扩张剂或ICS ＋ LABA治疗。ICS ＋ LABA推荐用于既往诊断或疑似哮喘患者。血EOS计数可用于识别可能从ICS治疗中获益的患者。对于近1年发生1次急性加重的患者，血EOS计数≥ 300/μl可识别更易从ICS ＋ LABA治疗中获益的患者。对于近1年发生≥ 2次中度急性加重或≥ 1次重度急性加重住院的患者，血EOS计数≥ 100/μl，因为ICS在频繁或重度急性加重的患者中疗效更为明确。 ②接受双支气管扩张剂治疗后发生急性加重的患者，根据血EOS计数推荐下列两种方案 ：a．升级至三联疗法。血EOS计数≥ 100/μl的患者添加ICS可能获益，血EOS计数越高，疗效越好。b．若血EOS计数＜ 100/μl，添加罗氟司特或阿奇霉素。 ③应用ICS ＋ LABA治疗后出现急性加重的患者，推荐升级至三联疗法。当ICS治疗效果不佳，出现ICS不良反应时考虑停用ICS并转为LABA ＋ LAMA。 ④使用三联疗法治疗后出现急性加重的患者，可以考虑下列方案 ：a．添加罗氟司特 ：针对FEV1%预计值＜ 50%和有慢性支气管炎的患者，尤其是近1年至少有1次急性加重住院的患者 ；b．加用大环内酯类抗生素 ：阿奇霉素用于现在非吸烟者可以减少其急性加重，但在治疗决策中需要考虑细菌耐药的产生；c．降级治疗，停用ICS ：当出现激素相关不良反应（ 如肺炎）或疗效不佳时，考虑停用ICS。血EOS计数≥ 300/μl的患者在撤除ICS后出现急性加重风险增加，因此需要严密监测以防急性加重复发。 2019 年 GOLD 慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防全球策略解读