依据国外经验浅议医保管理部门归属-PhIRDA.PDFVIP

CPA RCMP 中国药学会医药政策研究中心 Chinese Pharmaceutical Association Research Center for Medicinal Policy 行业热点评析 No.46 Jun 21 ，20 13 总第 46 期 2013 年6 月21 日 依据国外经验浅议医保管理部门归属问题 戎怡然 国务院办公厅在今年3 月26 日下发的《关于实施任务分工的通 知》要求，6 月底前完成整合三大医保的职责。如今大限将至，整合 之后，三大医保到底是全部纳入人保部管理，还是由卫生部接管， 仍然争论不休。4 月以来，两部委先后召开专家研讨会论证各自管理 的合理性，原定医保管理权归人社部也面临胶着。 据《中国的医疗卫生事业》白皮书数据，截至2011 年，参加三 项医保总人数超过13 亿人，覆盖面达95%以上。今年全国“两会” 期间，据人社部副部长、国务院医改办副主任胡晓义透露，“去年三 项医保总收入大概是9000 亿元左右，今年可能要超过1 万亿元”。 其实三大医保最终归谁管不重要，重要的是如此大的医保“资金池”， 该如何有效运营和管理，人保部或者卫计委谁更具备经办和监督的 能力，推进三大医保能够稳步的整合与发展。 一、国外医保管理经验 目前，国外的医疗保障体系大致分为普遍医疗型、社会保险型、 市场主导型和储蓄基金型四种。笔者选取了几个比较典型的国家和 地区的医疗保障制度的管理权归属、实施情况与实施效果进行研究。 第 1 页 共 8 页 【更多行业信息请关注 网站】 这些国家和地区由于经济社会发展背景的不同拥有不同的医疗保障 体制，这些医保体制各有优劣，其经验和教训值得我国思考和借鉴。 1、加拿大 加拿大的医疗保险制度属于国家卫生服务保障制度，是一种福 利型全民免费享有的制度。加拿大省区政府的卫生管理部门是医疗 保障体系的真正载体和最后责任主体。联邦政府负责制定《加拿大 卫生法案》，各省和地区政府独立组织、管理、运营省内医疗保险计 划。加拿大医疗保险基金主要来自于联邦政府、省政府的税收，占 整个基金的95% 以上，其中联邦政府拨款比例在30%左右，大部分 由省级政府财政承担。 加拿大的医疗服务提供者包括“守门人”全科家庭医生为主的 基层医疗服务和医院、长期护理机构等二级医疗服务。加拿大的家 庭医生约占全部医生的60 ％。绝大部分家庭医生都是独立或与其他 家庭医生一起开业，不受雇于政府；而在医院方面，加拿大95 ％以 上的医院都属于非营利性的、自主管理的独立经营实体。国民不需 要向医院和全科医生付费。每年省卫生管理部门与各省医生协会进 行谈判制定出医疗服务的价格、固定资产支出水平及医院年度总额 预算，医院和个体医生接受省政府的一次性付款。 加拿大卫生费用的控制效果是较为明显的，这主要在于政府对 于医疗保险系统与卫生服务系统宏观层面上的有效干预与管理。首 先，加拿大的医疗保险体系是单一的、非赢利的由政府直接管理的 管理体制，有效降低了管理成本。其次，政府通过总额预算等经济 第 2 页 共 8 页 【更多行业信息请关注 网站】 补偿措施，控制医院业务总量。再次，政府通过对医院设备实施评 价与审批程序，控制医院规模与成本，对医生的服务价格与处方进 行调控和限制。 2、台湾 台湾的全民健保制度实施十几年来已颇见成效。全民健康保险 由台湾行政院卫生署开设的“中央健康保险局”统一管理，中央健 保局由当时从劳工保险局分离出的部分部门和人员组成。全民健保 是一种缴费互助、社会统筹、平等就医的强制型医疗保障制度。全 民健保基本覆盖岛内所有民众，保险费按投保人、投保单位和政府 均需要缴纳。健保资金主要由个人和雇主的投入承担，当出现健康 保险赤字时，政府会通过提高保费或以财政拨款的方式平衡。 台湾的医疗机构包括公立医院、财团法人医院和私人医院三大 类，不同类型的医院所归权属不同。台湾卫生行政部门仅对医疗机 构和医生的对外医疗服务行为、行业和技术准入进行必要的管理。 健保实行特约就诊制度。医疗单位提出申请，加入健保特约单位。 目前，台湾的健保特约医疗服务机构占台湾地区医疗院所总数的百 分之九十以上。健保局负责核定特约医疗单位资格及其健保床位