《原产地证书申请人登记表》.docxVIP

登记号码： 登记日期： 年 月 日 （签证机构填写） 原产地证书申请人 登?记?表 申请人名称 青岛驰安顺贸易有限公司 郑 重 声 明 申请人了解本登记表内已填的全部内容，所有内容及呈交的文件 资料真实、正确，并保证做到： （一）?严格按照有关规定申报原产地证书，并对证书项下的产品进 行管理，使之符合相对应的原产地规则。 （二）?本登记表中所填内容如有变化，本申请人将及时向签证机构 申报并办理相关变更手续。 （三）?本申请人保证将所有与原产地证书申报有关的档案资料按规 定期限保存；规定期限低于三年的至少保存三年。 （四）?接受签证机构的核查，保证提供所需资料、证明文件的真实 性。 如违反上述保证，本申请人自愿承担相关法律责任。 法人代表签名： 申请人公章： 中文全称?? 中文全称?? 青岛驰安顺贸易有限公司 申请人 英文全称 Qingdao?CS?Trading?Co.,?Ltd 企业性质 □国有企业?□中外合作企业?□中外合资企业?□外商独资企业 □集体企业?□私营企业???????????□其它 企业类型 □生产型企业????????□非生产型企业 工商营业执照号码 370202228232190 工商注册地址 青岛市市南区 组织机构代码 667855533 自有品牌 企业法人代表 王永松 联系电话申请人及办事处详细联系地址/联系电话 邮政编码 登记日 期 备注 青岛市市南区山东路?22?号?2?号楼?105?户 Room?105,?Bld?2,?Shandong?Rd?22,?Shinan?District,?Qingdao 266071 申请人中英文对照签证章印模 登记日期 备????注 注：登记日期由签证机构填写。申?请?原?产?地?证?书?产?品?详?细?清?单 注：登记日期由签证机构填写。 （6-10?位）??? 主要输往国别原产成分????? 备注品?名 （6-10?位）??? 主要输往国别 原产成分????? 备注 是否含有非 其他材料制的未列名帽类 (不论有无衬里或饰物) other 6506999000??????泰国????????????否 主要生产、加工设备清单 设 备 名 称 主要工序或用途 数?量 备 注 注：生产型企业填写本表。 申报员 姓名 手签笔迹 身份证号码 性 别 文化 程度 职务 联系电话/手机 号码 临时登记日期 正式登记日期 备??????????注 王云 110108197012102 316 男 大本 副总 经理授权下列人员代表申请人签署原产地证书：注：每个单位一般授权一至两名申报员，且需保持相对稳定；登记日期由签证机构填写。 授权下列人员代表申请人签署原产地证书： 注：每个单位一般授权一至两名申报员，且需保持相对稳定；登记日期由签证机构填写。 申报员身份证复印件 （粘贴身份证复印件） （粘贴身份证复印件） （粘贴身份证复印件） （粘贴身份证复印件） （粘贴身份证复印件） （粘贴身份证复印件） （粘贴身份证复印件） （粘贴身份证复印件）