高职（大专）生健康情况调查表.docVIP

PAGE 1 高职（大专）生健康情况调查表 姓名： 性别： 民族： 身份证号码： 婚姻状况： 联系电话： 一、既往病史：在每一项后的空格中打“√”回答“有”或“无”，若打“有”请填写“治愈时间”。 序 号 既往疾病 有 无 治愈时间 1 风湿性心脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病、克山病等器质性心脏病（先天性心脏病不需手术者或经手术治愈者除外） 2 高血压 3 血液病（单纯性缺铁性贫血，血红蛋白男性高于90g／L、女性高于80g／L除外） 4 结核病（原发性肺结核、继发性肺结核、结核性胸膜炎，临床治愈后稳定1年无变化者；肾结核、骨结核、腹膜结核、淋巴结核等，临床治愈后2年无复发，经专科医院检查无变化者除外） 5 慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、支气管扩张、支气管哮喘 6 严重慢性胃、肠疾病（胃溃疡或十二指肠溃疡已愈合，1年内无出血史，1年以上无症状者；胃次全切除术后无严重并发症者除外） 7 各种急慢性肝炎 8 各种恶性肿瘤和肝硬化 9 急慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾功能不全 10 糖尿病、尿崩症、肢端肥大症等内分泌系统疾病（甲状腺功能亢进治愈后1年无症状和体征者除外） 11 有癫痫病史、精神病史、癔病史、夜游症、严重的神经官能症（经常头痛头晕、失眠、记忆力明显下降等），精神活性物质滥用和依赖者 12 红斑狼疮、皮肌炎或多发性肌炎、硬皮病、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎等各种弥漫性结缔组织疾病，大动脉炎 13 晚期血吸虫病，晚期血丝虫病兼有橡皮肿或有乳糜尿 14 颅骨缺损、颅内异物存留、颅脑畸形、脑外伤后综合征 15 严重的慢性骨髓炎 16 三度单纯性甲状腺肿 17 有梗阻的胆结石或泌尿系结石 18 淋病、梅毒、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、尖锐湿疣、生殖器疱疹，艾滋病 19 吸毒史 20 影响正常履行职责的其他严重疾病，如：心理疾患、语言障碍、器官缺失 二、家族遗传病史：有（ ）， ；无（ ）。 （说明：在“（ ）”内打“√”，如有家族遗传病史请注明是谁患有何种疾病） 三、急慢性职业病史 病名： 诊断日期： 诊断单位： 是否痊愈： 四、月经史 初潮年龄： 岁，经期： 天，周期 天，停经年龄： 岁。 五、生育史 现有子女 人，流产 次，早产 次，死产 次，异常胎 次。 六、烟酒史：在“（ ）”内打“√”。 不吸烟（ ），偶吸烟（ ），经常吸（ ） 包/天，共 年。 不饮酒（ ），偶饮酒（ ），经常饮（ ） ml/日，共 年。 七、其它需要说明事项： 本人承诺：对上述填写的真实性负责，如故意隐瞒，后果自负。 受检者签名： 年 月 日