意外健康保险理赔专业培训.ppt

* 在意外险理赔过程中经常会遇到“猝死”的案件发生，在核赔工作中，对于猝死是否属于意外常常存在错误判断。猝死在法医学上的定义是“因患有潜在的疾病或机能障碍、突发急速、意外的自然死亡。”因此对照意外的四要素——外来的、突发的、非本意的、非疾病的，可以明确，猝死不属于意外伤害的范畴。 对于猝死案初期的处理重点在于：1、及时进行理赔调查，充分掌握死者生前的病史记录。2、及时向被保险人家属出具尸体检验通知，并要求其签收。拒绝签收并尸检的，应保留证据，以备诉讼。 * 对于按照被保险人人数承保的业务的出险情况，理赔处理比较简单，主要是比对被保险人清单，并按一般处理方式进行理赔。 对于按照建筑施工面积和按照工程总造价承保的业务，由于施工企业人员流动性较大，因此理赔时面临被保险人不确定等潜在风险，因此，核赔环节应重点掌握以下 ： （1）出险时保险合同是否有效。投保人是否缴纳全额或首期保险费； （2）发生意外事故是否真实。出险地点是否为承保区域内，事故发生时出险人是否正从事与保单约定的建筑工程相关的工作； （3）意外事故是否在保期内发生。应注意，条款一般约定工程停工期间不属于保险责任； （4）出险人是否为被保险人。审核重点在于查验投保人单位近期的工资发放表，并审核被保险人是否与投保人签订劳动合同； （5）根据保单承保方式核定是否足额投保。按照建筑施工面积承保的，需核定该项工程实际建筑施工面积，如大于