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手术时机的选择 药物准备2-3周后: 病人情绪稳定、睡眠好转、体重增加， 脉率＜90次/分，BMR＜＋20％。 腺体缩小变硬。 脉率降低，脉压正常是手术时机的重要标志。 甲状腺大部切除术要点 麻醉:局麻或通常气管插管全麻。 手术: 胸骨上缘两横指做切口，横断或分开舌骨下诸肌，分离出甲状腺体。 充分显露甲状腺腺体。结扎切断甲状腺上下AV。 切除腺体80~90%，切除峡部，保留背面，避免损伤喉返神经和甲状旁腺。 术中严密止血，切口应置引流24～48小时。 术后:密观呼吸、体温、脉搏、血压。继续服用复方碘化钾或心得安。半卧位利呼吸及引流。床旁常规置气管切开包。 手术主要并发症 术后呼吸困难和窒息: 喉返神经损伤 喉上神经损伤 甲状旁腺功能减退 甲状腺危象: 表现:术后12~36小时内高热，心悸烦燥，谵妄昏迷，呕吐腹泻，最终死亡。 处理:①降温 ②吸氧 ③碘剂 ④激素 ⑤镇静剂 ⑥大量葡萄糖溶液 ⑦利血平 ⑧洋地黄制剂 1.术后呼吸困难和窒息 最严重，术后48h内。 原因: ①切口内出血压迫气管②喉头水肿（手术创伤或气管插管引起）③气管塌陷（术后气管软化）④双侧喉返神经损伤⑤痰液阻塞 临床表现: 进行性呼吸困难、中度烦燥不安、重者端坐呼吸，吸气性三凹征，甚至口唇指端发绀和窒息。如因出血所致，尚有颈部肿胀，引流口渗出鲜血等。 处理: 出血引起的立即床旁拆除缝线，敞开伤口，去除血肿；静滴氢化可的松100-200mg；如仍无改善，应立即做气管切开或气管插管，并吸氧。 2.喉返神经损伤： 原因:手术直接损伤，如切断、缝扎、挫夹或牵拉过度；少数血肿压迫或疤痕组织牵拉而引起。 手术引起的术中立即出现症状，血肿和瘢痕引起的可在术后数日才出现症状。完全切断或缝扎，损伤是永久性的，挫夹、牵拉或血肿压迫多为暂时性，暂时性损伤经针刺、理疗可在3～6个月内恢复。 一侧损伤引起声嘶或发音困难，可由声带过度地向患侧内收而好转。两侧喉返神经损伤会发生两侧声带的麻痹，引起失音、呼吸困难或窒息，需气管切开。 3.喉上神经损伤： 多由于结扎、切断甲状腺上动静脉时，离开腺体上极较远，未仔细分离，连同周围组织大束结扎所引起。 损伤喉上神经外支（运动），会使环甲肌瘫痪，引起声带松弛，音调低沉。 损伤喉上神经内支（感觉），由于喉粘膜的感觉丧失，患者失去喉部的反射性咳嗽，进食时，特别是饮水时，易误咽而呛咳。 一般经针刺、理疗等可自行恢复。 4.甲状旁腺功能减退手足抽搐： 甲状旁腺被误切，挫伤或血供不足。术后1～3日。 轻者面部、唇部或针刺样麻木感或手足强直；重者面肌和手足持续性痉挛。严重者有喉和膈肌痉挛，可窒息而死。 间歇期神经肌肉的应激性增高，耳前叩击面神经，颜面肌肉发生短促的痉挛(chrostek征)。用力压迫上臂神经，引起手的搐搦(Trousseau征)。 血钙多降低，血磷则上升。 治疗:限制肉、乳品、蛋类摄入，发作时立即静注10％葡萄糖酸钙或氯化钙10～20毫升。口服钙剂同时加用维生素D3。最有效的方法是口服双氢速变固醇(DT10)油剂，可提高血钙，从而降低神经、肌肉的应激性。 同种异体甲状旁腺移植，但不持久。 术中发现被切掉时应移植到胸锁乳突肌中 5.甲状腺危象： 原因:术前准备不充分，肾上腺皮质激素分泌不足；甲亢未能控制；手术应激。甲状腺素过量释放引起爆发性肾上腺素能兴奋现象 表现:术后12～36h内高热（＞39℃），脉快弱(＞120次/分)，烦燥、谵妄、大汉、昏迷，常有呕吐和腹泻。迅速死亡。死亡率20-30% 治疗:①复方碘化钾3～5ml口服，紧急时可用10％碘化钠5～10ml加入10％GS500ml中静滴。降低血液中甲状腺素水平②肾上腺素能阻滞剂，利血平2mg im，q6h。或胍乙啶10-20mg口服。心得安5mg加入5％GS100ml静滴。③氢化可的松，200～400mg/d，分次静滴。④镇静:鲁米钠100mg或冬眠合剂Ⅱ号半量，im q8h。⑤降温:配合冬眠药物理降温，保持体温37℃左右。⑥静滴大量葡萄糖液补充能量⑦吸氧。⑧心衰者给毛地黄制剂，有肺水肿给速尿。 6.术后复发： 原因: 未切除甲状腺峡部或锥体叶；或切除的腺体不够，致残留的腺体过多。 治疗: 复发再手术困难。 复发甲亢，一般以非手术治疗为主。 7.甲状腺功能减退 由于腺体切除过多所引起。 表现: 轻重不等的粘液性水肿:皮肤和皮下组织水肿，面部尤甚，按之不留凹痕，皮肤干燥，毛发疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢，性欲减退。此外，脉率慢、体温低、基础代谢率降低。 治疗:长期服用甲状腺干制剂或甲状腺素。 四.甲状腺肿瘤 良性:腺瘤 滤泡状和乳头状囊性腺瘤 恶性:癌 乳头状腺癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌 甲状腺腺瘤(thyroid adenoma) 特点:有完