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核技术利用建设项目
ECT场所退役项目
环境影响报告表
（报批版）
青岛市黄岛区人民医院 （盖章）
2017年5 月
环境保护部监制
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核技术利用建设项目
ECT场所退役项目
环境影响报告表
（报批版）
建设单位名称：青岛市黄岛区人民医院
建设单位法人代表 （签名或盖章）：
通讯地址：青岛市黄岛区灵山湾路2877号
邮政编码：266400 联系人：
电子邮箱： 联系电话：
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项目名称：青岛市黄岛区人民医院ECT场所退役项目
评价单位 （盖公章）：山东君恒环保科技有限公司
法人代表 （签章）：汪梦田
环评项目负责人：王克
编制人员情况
姓 名 职 称 证书编号 负责章节 签 名
项目基本情况/评
价依据/环保目标
与评价标准/环境
质量和辐射现状/
王 克 工程师 H
项目工程分析与
源项/辐射安全与
防护/环境影响分
析/辐射安全管理
/结论与建议
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青岛市黄岛区人民医院ECT 场所退役项目
环境影响报告表
校审人员名单
审核：张丽丽
校核：国洪军
山东君恒环保科技有限公司
2017 年5 月
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表 1 项目基本情况
建设项目名称 ECT 场所退役项目
建设单位 青岛市黄岛区人民医院
法人代表 联系人 联系电话
注册地址 青岛市黄岛区灵山湾路2877 号
项目建设地点 青岛市黄岛区灵山湾路2877 号急诊楼西北侧附楼二层
立项审批部门 —— 批准文号 ——
建设项目总投资
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