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安全生产事故快报表
报告单位： (盖章)
报 告 人：
报告时间：
报告方式：
事故时间： 年 月 日 时 分
事故地点：
事故单位：
事故类别：
伤亡情况：死 人，重伤 人，轻伤 人
经损： 万元
事故简要经过及原因：
处理情况：
死亡人员情况
姓名
性
别
年龄
住 址
姓名
性别
年龄
住址
记录人：
记录时间： 年 月 日 时 分
Xxx市(县)安全生产事故月报表
填报单位(签章)： 填报日期： 年 月 日
项目
类别
事故次数
死亡人数
受伤人数
直接经济损失
说明
本月
本年
累计
本月
本年
累计
本月
本年
累计
本月
本年
累计
生 产
1、月报表于当月2 7目前报县安委办。2 7日后发生
事故推在下月统计。
2、凡发生伤亡事故，即刻填写快报表，加盖公章，报安委办【传真xxxx-xxxxx】。
3、上月报表有误，需要更正或说明的填于备注栏。
施 工
火 灾
其 它
总 计
备 注
填报： 审核： 填报日期： 年 月 日
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