嗜铬细胞瘤病例案例.ppt

病例讨论 嗜铬细胞瘤合并获得性Q-T间期延长患者的麻醉 患者基本情况 男性患者，56岁，体重67kg，以阵发性头晕 、乏力、出汗收入院，阵发性高血压5年，血压最高达220／110mmHg，间断口服降压药（不详），平时血压150/100mmHg左右。入院后高血压发作时查24h尿（儿茶酚胺）及腹部超声和CT示左侧肾上腺区占位，诊断为左肾上腺嗜铬细胞瘤，拟左肾上腺啫铬细胞瘤切除术。术前降压、扩容，血压控制在150／90mmHg左右，心率80次/分左右，术前二日停用酚卞明。 麻醉会诊 生命体征同上，心梗病史一年，劳累时感心前区不适，日常活动不受限。近期无心绞痛发作，心电图示：Q-T间期延长，0.45秒，陈旧性下壁心梗.左心室肥厚。动态心电图：频发室性早搏，R“on”T现象。心脏彩超：下壁室壁运动差，左室舒张功能降低，EF值56％。心内会诊： 倍他乐克100mg早晚二次口服。患者自述无家族性耳聋及晕厥史，无口服胺碘酮及奎尼丁史。电解质、心肌酶、血糖、肝肾功能均在正常范围。瞩倍他乐克口服至术日晨。 临床资料 麻醉管理 入室后备除颤仪及抢救药品，局麻下左挠动脉置管测压，操作期间血压 150／90mmHg左右，心率80次/分左右，无明显波动。咪唑安定5mg、依托咪酯16mg、芬太尼0.35mg、维库溴胺8mg诱导，气管插管期间血压无明显波动，心率升至100次／分左右，艾司洛尔20mg静注，心率逐渐恢复至入室时水平。右颈内静脉置管。丙泊酚、瑞芬、维库溴胺维持足够的麻醉深度。暖风机保暖。手术右侧卧位，翻身及切皮时血压、心率无明显波动，探查瘤体时血压骤升至230/120mmHg.心率120次/分，心电图出现多源性、频发室早，其前联律间期不等，其后代偿间歇完全。 问题 1引发多源性、频发室早的诱因及其可能性后果？ 2如何处理？哪种药物最合适？ 暂停手术操作，持续静滴酚妥拉明的同时，静注酚妥拉明2mg、艾司洛尔30mg，心率降至90次/分左右，频发室早消失，血压降至150/90mmHg左右，持续静点酚妥拉明，在分离瘤体过程中，多次间断静注酚妥拉明及艾司洛尔，控制血压及心率，肿瘤切除前，充分扩容，输胶体液1000ml、晶体液1500ml,肿瘤切除后停降压药，减浅麻醉，血压降至100/70mmhHg左右，心率90次/分左右，继续扩容，测中心静脉压8－10cmH20.未用去甲肾。查血气：电解质，血糖均正常。术毕未用新斯的明对抗肌松药。20分钟后清醒，拔管。血压110/70mmHg左右，心率80次/分左右。接静脉阵痛泵安返。 Q-T间期延长综合征（LQTS）病理生理特点 LQTS是指由于心脏离子通道异常引起心室复极障碍(复极延迟及复极不均匀)，折返易引起尖端扭转性室速(TDP)，心电图特征为Q-T间期延长和/或U波异常，T波异常易产生室性心律失常，由其是TDP，临床多表现晕厥和心源性猝死的一组综合征。按其病因一般分为先天性和后天性两大类，前者危重且死亡率极高，后者多见。 先天性LQTS多为儿童和青年患者，是一种罕见的多基因编码突变而导致心肌细胞离子通道功能障碍而引起心肌复极延迟不均的遗传性疾病，致命性心律失常大多由交感兴奋性突然增加所诱发，其治疗相对比较困难，目前主要有药物（B受体阻断药）、手术、起搏器、植入式心脏复律起搏器等。这种患者在行外科手术时，TDP发生的危险性增高，主要与手术应激反应和麻醉药致心律失常有关。 后天性Q-T间期延长，一般均有明显的致病因素,治疗起来也相对比较容易。常继发于心肌受损，有明显诱因可查。围术期Q-T间期延长多为心肌缺血，电解质异常（特别是低钾、低镁血症）、低氧血症所致，纠正诱因后，短时间内（数十分钟）可恢复。 麻醉管理特点 LQTS患者麻醉和手术成功的关键在于避免心脏交感神经的兴奋性增高，因而术前不仅要经过内科系统药物治疗，纠正患者的电解质紊乱，而且要通过充分镇静，减轻患者的焦虑和不安，避免症状加重，如术前一直使用B受体阻断药治疗的患者，手术当日不应停药，如药物治疗无效或效果不明显者，术前要安装临时起搏器以策安全； 麻醉管理特点 全麻诱导时选用对Q-T间期没有影响或影响小的足量药物，同时维持循环系统的稳定，及时补充血容量，避免一切使交感神经兴奋性增高的因素，如麻醉过浅、高血压、低血压、低氧血症、高碳酸血症及低温等发生；避免低温。因为低温可使失活状态的钠通道恢复时间长