慢性淋巴细胞白血病（2019年版）.docVIP

慢性淋巴细胞白血病（初诊）临床路径 （2019年版） 一、慢性淋巴细胞白血病（初诊）临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为慢性淋巴细胞白血病(CLL)（ICD-10：C91.1） （二）诊断依据 根据中国慢性淋巴细胞白血病工作组（cwCLL）及国际慢性淋巴细胞白血病工作组（iwCLL）制定的标准，包括：中国慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南（2018年版）（中华血液学杂志,2018,39:353-358.）; B细胞慢性淋巴增殖性疾病诊断与鉴别诊断中国专家共识（2018年版）（中华血液学杂志,2018,39:359-365.）; Guidelines for diagnosis, indications for treatment, response assessment and supportive management of chronic lymphocytic leukemia（Blood,2018,131: 2745-2760.）。 主要诊断依据有 1.外周血B淋巴细胞持续≥5×109/L。 2.外周血涂片特征性的表现为小的、形态成熟的淋巴细胞显著增多，其细胞质少、核致密、核仁不明显、染色质部分聚集，并易见涂抹细胞；外周血淋巴细胞中不典型淋巴细胞及幼稚淋巴细胞＜55%（典型CLL，后者比例＜10%，≥10%～55%时为伴幼稚淋巴细胞增多的CLL）。 3.免疫分型：膜表面Ig弱阳性，呈к或λ单克隆轻链型；CD5、CD19、CD23、CD43阳性；CD20、CD22弱阳性；FMC7、CD10阴性；免疫组织化学检测Cyclin D1、SOX11阴性，LEF1阳性。根据流式细胞术检测的免疫表型积分（表1），典型CLL积分在4～5分，0～2分可排除CLL，而3分者需要排除其他类型B细胞慢性淋巴增殖性疾病。 表1 诊断CLL的免疫表型积分系统 标记 积 分 1 0 CD5 阳性 阴性 CD23 阳性 阴性 FMC7 阴性 阳性 sIg 弱阳性 中等/强阳性 CD22/CD79b 弱阳性/阴性 中等/强阳性 （三）治疗方案的选择 根据中国慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤的诊断与治疗指南（2018年版）（中华血液学杂志,2018, 39:353-358.）及NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Chronic Lymphocytic Leukemia/Small Lymphocytic Lymphoma,V1.2019。 1.判断治疗指征：早期无症状的患者无需治疗，每2～3个月随访1次；进展期患者需要治疗。治疗指征有（至少满足以下1个条件）。 （1）进行性骨髓衰竭的证据，表现为贫血和（或）血小板减少进展或恶化。轻度的贫血或血小板减少而疾病无进展时可以观察。 （2）巨脾(左肋缘下＞6cm)或进行性/有症状的脾大。 （3）巨块型淋巴结肿大(最长直径＞10cm)或进行性/有症状的淋巴结肿大。 （4）进行性淋巴细胞增多，如2个月内增多＞50%，或淋巴细胞倍增时间(LDT)＜6个月。淋巴细胞计数≥30?109/L开始计算淋巴细胞倍增时间。 （5）自身免疫性贫血和（或）血小板减少对皮质类固醇或其他标准治疗反应不佳。 （6）至少存在下列一种疾病相关症状： = 1 \* GB3 ①在以前6月内无明显原因的体重下降≥10%； = 2 \* GB3 ②严重疲乏（如ECOG体能状态≥2；不能工作或不能进行常规活动）； = 3 \* GB3 ③无感染证据，发热＞38.0℃，≥2周； = 4 \* GB3 ④无感染证据，夜间盗汗＞1个月。 （7）有症状或影响功能的结外病灶（如皮肤、肾脏、肺脏、脊柱等），尤其对症治疗不能缓解时；或白细胞过高（如＞200×109/L）导致淤滞症状。 2.若存在治疗指征可选择以下治疗： （1）治疗药物：包括苯丁酸氮芥、环磷酰胺（CTX）、氟达拉滨（F）、肾上腺糖皮质激素、利妥昔单抗（R）、伊布替尼等药物。 （2）常用一线化疗方案：①苯丁酸氮芥单用方案：10mg/（m2·d），d1～7，每28天1个疗程。②苯丁酸氮芥联合利妥昔单抗方案：10 mg/（m2· d），d1～7，利妥昔单抗375mg/m2，d1；每28天1个疗程。③氟达拉滨单用：F 25mg/（m2·d），d1～5，每28天1疗程。④FR方案：F 25mg/（m2·d），d2～4，利妥昔单抗375mg/m2，d1；每28天1个疗程,第2疗程开始利妥昔单抗500mg/m2，d1，F剂量同前。⑤FC方案:F 25 mg/（m2·d），d1～3；CTX 250mg/（m2·d），d1～3，每28天1个疗程。⑥FCR方案：F 25mg/（m2·d），d2～4；CT