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先天性肌性斜颈临床路径 （2019年版） 一、先天性肌性斜颈临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为先天性肌性斜颈（ICD–10：Q68.001）。 行胸锁乳突肌切断松解术(ICD-9-CM-3：83.19)。 （二）诊断依据 根据《张金哲小儿外科学》（张金哲主编，人民卫生出版社，2013年），《临床诊疗指南·小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年），《临床技术操作规范·小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2005年），《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2010年）。 1.临床表现：头偏斜、生后2周左右颈部包块。 2.体格检查：头向患侧偏斜、下颌转向健侧、患侧胸锁乳突肌明显增粗挛缩或触及条索感。 3.辅助检查：双侧胸锁乳突肌超声检查，必要时颈椎X线摄片或颈椎三维CT除外颈椎畸形。 4.其他专科检查：症状不典型时要排除眼源性和骨性疾病。 （三）治疗方案的选择 根据《张金哲小儿外科学》（张金哲主编，人民卫生出版社，2013年），《临床诊疗指南·小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2005年），《临床技术操作规范·小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2005年），《小儿外科学》（施诚仁等主编，人民卫生出版社，2010年）。 行胸锁乳突肌切断松解术(ICD-9-CM-3：83.19)。 （四）标准住院日为5～7天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD-10：Q68.001先天性肌性斜颈疾病编码。 2.患儿大于1岁。 3.当患儿合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）2天 1.必需的检查项目： （1）血常规、血型、尿常规； （2）血生化、凝血功能； （3）感染性疾病筛查； （4）心电图； （5）X线胸片。 2.根据患儿情况可选择的检查项目：颈椎平片、颈椎三维CT、颈部超声。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号）选择用药（推荐用药及剂量）。一般情况不需应用抗菌药物。 2.推荐药物治疗方案（使用《国家基本药物》的药物）。 （八）手术日为入院第3天 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.手术方式：胸锁乳突肌切断松解术。 3.手术内置物：无。 4.术中用药：一般情况不需应用预防性抗菌药物。 5.输血：无。 （九）术后住院恢复2～4天 1.必须复查的检查项目：无。 2.术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2015〕43号），一般情况不需应用预防性抗菌药物。 （十）出院标准 1.术后体温平稳，切口无渗出、出血、感染等表现。 2.无术后并发症。 （十一）变异及原因分析 1.如术中出现血管或神经损伤、可能要输血，术后住院时间需要延长。 2.存在其他原因所致斜颈。 二、先天性肌性斜颈临床路径表单 适用对象：第一诊断为先天性肌性斜颈（ICD-10：Q68.001） 行胸锁乳突肌切断松解术（ICD-9-CM-3：83.19） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5～7天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 (手术日) 主 要 诊 疗 工 作 询问病史以及体格检查 上级医师查房 初步诊断和治疗方案 住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病例书写 完善术前检查 上级医师查房，术前评估 决定手术方案 完成上级医师查房录等 向患儿家长交代围术期注意事项并签署相关医疗文书 麻醉医师看患儿并签署麻醉同意书等 完成各项术前准备 手术 向患儿家长交代手术过 程情况以及术后注意事项 完成手术记录 上级医师查房 观察患儿一般状态，手术切口是否有渗血等 重 点 医 嘱 长期医嘱： 二级护理 普通饮食 临时医嘱： 血、尿、便常规 凝血功能 血生化 感染性疾病筛查 颈椎正侧位片 心电图 长期医嘱： 二级护理 普通饮食 临时医嘱： 手术医嘱，清洁皮肤等 术晨补液 术前预防性抗菌药物 术前麻醉科用药 长期医嘱： 一级护理 普通饮食 全身麻醉下行胸锁乳突肌切断松解术 临时医嘱： 静脉补液 主要 护理 工作 入院宣教，介绍医护人员、 病房环境、设施和设备 入院护理评估 执行术前检查 等待检查结果 家长沟通 做好术前准备 提醒家长患儿术前禁食、禁水 做好家长术前的心理护理 监护患儿生命体征及观察伤口情况 术后护理 术后补液 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4天 （术