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附表 人禽流感病例个案调查表
病例类型： (1)确诊 （2 ）临床诊断 （3 ）疑似
国标码□□□□□□ 病例编码□□□□
1．一般情况：
1.1 姓名： （家长姓名： ）
1.2 联系电话
1.3 身份证号码 :□□□□□□□□□□□□□□□□□□
1.4 性别：⑴男 ⑵女
1.5 年龄 (岁)：
1.6 职业：⑴幼托儿童 ⑵散居儿童 ⑶学生 ⑷教师 ⑸保育保姆
⑹餐饮业 ⑺商业服务 ⑻工人 ⑼民工 ⑽农民 ⑾牧民
⑿渔 (船)民 ⒀干部职员 ⒁离退人员 ⒂家务待业 ⒃其他
1.7 工作单位：
1.8 现住址： 省 市 县（区） 乡（街道） 村
1.9 户 籍： 省 市 县（区） 乡（街道） 村
1.10 现患基础疾病 (肺部疾患、糖尿病、高血压、心脏病、肾病等 )
⑴有，病名： ⑵无 ⑶不详
1.11 流感疫苗接种史： ⑴有 ⑵无 ⑶不详
如有，最后一次接种日期： 年 月 日
2 ．发病与就诊情况
2.1 发病日期： 年 月 日
2.2 发病地点： 省 市 县(区)
1
2.3 就诊情况（发病到调查时的诊治经过）
就诊日期 就诊医院和科室 诊断疾病名称 是否住院
2.4 入院日期： 年 月 日
2.5 所住医院名称：
2.6 住院号 : □□□□□□□□
2.7 入院诊断：⑴确诊 ⑵临床诊断 ⑶疑似 （4 ）
2.8 报告日期： 年 月 日
3. 临床表现：
3.1 首发症状（描述）：
3.2 发热： ⑴有，体温 (最高 ) ℃ ⑵无
3.3 咳嗽： ⑴有 ⑵无 3.4 咳痰：⑴有 ⑵无
3.5 鼻塞： ⑴有 ⑵无 3.6 流涕：⑴有 ⑵无
3.7 头痛： ⑴有 ⑵无 3.8 咽痛：⑴有 ⑵无
3.9 全身酸痛：⑴有 ⑵无 3.10 乏力：⑴有 ⑵无
3.11 胸闷： ⑴有 ⑵无 3.12 气促：⑴有 ⑵无
3.13 呼吸困难：⑴有 ⑵无 3.14 腹泻：⑴有 ⑵无
4 临床及实验室检查：
9
4.1 血常规： 年 月 日 WBC: ×10 /L ；N % ；L %
4.2 胸部Ｘ线检查： 年 月 日 结果：
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