2型糖尿病患者随访服务记录表填写注意事项.pdfVIP

2 型糖尿病患者随访服务记录表 姓名： 编号□□□ - □□□□□ 随访日期 时间用 8 位标示 随访日期尽量不同日 注意事项 随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 每年提供至少 4 次面对面随访、已门诊和家庭随访为主， 2017 年不用电话随访 1 无症状 2 多饮 □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ 3 多食 4 多尿 其他 症 5 视力模糊 6 感染 许多糖尿病患者临床上表现为无症状。部分乡镇医生每个病人都填多饮多尿等， 状 7 手脚麻木 8 下肢浮肿 工作中应填写病人实际症状。 血压（ mmHg） 存在是高血压又是糖尿病人群 血压应该一致 体重（ kg ） / 前面是现存体重 / 目标体重 （体质指数在正常值范围后面建议体重和前面一样） 体 体质指数 / 18.50 低体重（营养不足） ，18.5-24 正常范围， 24-28 超重， 28 以上肥胖 征 足背动脉搏动 1 未触及 2 触及 □ 足背动脉搏动减弱是糖尿病引起的血管并发症，是足趾坏疽的前兆 其 他 日吸烟量 / 支 建议坚决戒烟，填： 0/0 如吸烟填 前方吸烟量 /0 日饮酒量 / 两 参照高血压表格此处说明 生 活 运 动 次/ 周 分钟 / 次 建议运动 3～ 5 次/ 周， 30 分钟 / 次，傍晚进行，步行、跳舞、慢跑、做操等有氧 方 次/ 周 分钟 / 次 运动为主。 式 / 建议休息的病人每天吃主食 \( 米 , 面 , 玉米 , 小米 , 荞麦等 \)250-300 克; 轻体力劳 主食（克 / 天） 指 动者每天 350-400 克 ; 重体力劳动者每天 450-550 克. 导 心理调整 1 良好 2 一般 3 差 □ 遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 □ 空腹血糖值 mmol/L 服药后 的空腹血糖值，血糖值小于 7.0 说明控制良好。 辅 糖化血红蛋白 ％ 助 检查日期： 月 日 检 其他检查 * 查 服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药□ 按照实际填写，不服药的情况下选择不服药，用药情况栏需要填写指导用药 药物不良反应 1无 2 有 □ 2.8mmol/L ，多数表现为无力、手抖、出冷汗、心悸、饥饿感以及烦躁不安、头 低血糖反应 1无 2 偶尔 3 频繁 □ 痛、头昏、视物模糊，有时定向力障碍、无欲状、嗜睡，严重时陷入昏迷或癫痫 发作。 1 控制满意 2 控制不满意 “控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、 “控制不满意”意为血糖控制不 此次随访分类 3不良反应 4 并发症 □ 满意，无其他异常 药物名称 1 用 用法用量 每日 次 每次 mg 药物名称 2 药 用法用量 每日 次 每次 mg 药物名称 3 情 用法用量 每日 次 每次 mg 况