神经外科的麻醉-医学演示课件-精选.pptVIP

3、颅内压 指颅内脑脊液的压力。人平卧时脑室内压力为 70~200cm水柱，颅内任何体积发生变动，均可影响颅内压。当容积变动范围在 5% 以内时，脑组织、脑 脊液、脑血流三者可以相互代偿，当颅内容积变化超过5%时或代偿功能障碍，可引起颅内压剧烈变化。 * 在异常生理状态下，有多种因素可影响颅内压： ① PaCO2 ：当 PaCO2在 25~100mmHg范围内，PaCO2每增减1mmHg，可使100克脑组织血流量增减 2 ml/min。当 PaCO2 下降至20mmHg以下时，有可能发生脑缺血。 ②PaO2 当PaO2小于50mmHg时，脑血流量增加，颅内压增加。 * ③平均动脉压的影响 :平均动脉压在50~150mmHg时，对颅内压影响小， 超过此范围，颅内压随血压同向变化。 ④其他 体温下降导致脑血流量减少，体温升高导致脑血流量增多。脑动脉压和胸内压升高导致颅内压升高。 * 二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响 1、静脉麻醉药 ①巴比妥类 抑制脑代谢，使颅内压下降。 ②依托咪酯 使颅内压下降，原因可能是直接收缩脑血管。 * ③丙泊酚 抑制脑血流量和耗氧量，保护细胞膜，是神经外科较理想的药物。 ④羟基丁酸 收缩脑血管，使颅内压降低。 ⑤氯胺酮 增加脑血流和脑代谢，使颅内压升高。 * 2、吸入性麻醉药 所有吸入性麻醉药都有不同程度扩张脑血管作用，异氟烷作用轻微。 3、麻醉性镇痛药 单独对颅内压影响不大。 4、肌松药 不能通过血脑屏障，对脑血管无直接作用。 * 第二节 颅脑手术的麻醉前评估和准备 一、麻醉前病情评估 二、麻醉选择 * 一、麻醉前病情评估 麻醉前病情评估对于神经外科手术非常重要，即使是急诊病人，术前也应抽时间诊视病人，除进行ASA评分和了解重要器官、系统的功能外，还应对神经系统进行检查 。 * 1、专科检查 ①脑CT、MRI明确有无水肿、积水、中线移位及进行定位。 ②外伤病人受伤部位对生命体征的可能影响，对伤情演变过程提前做出预计。 ③检查病人意识、肢体运动功能、瞳孔对光反射及眼底情况。 * 2、水电解质变化 术前脱水治疗易导致水电解质酸碱平衡失调，某些特殊疾病如垂体瘤可导致体液分布和排泄障碍。 * 3、其他 ①对患者心、肺、肝、肾功能进行评价。 ②长期服用抗癫痫药、利尿药、降压药、抗心律失常药及抗疑药的病人，术前不能轻易停止。 ③外伤病人了解饱胃和呼吸道梗阻情况。 ④颅内动脉瘤患者考虑要尽力维持血流动力学稳定。 * 4、麻醉前用药 以不抑制呼吸，不增加颅内压为原则，抗胆碱药选东莨菪碱。 * 二、麻醉选择 1、麻醉方法 2、药物选择 * 1、麻醉方法 ①全身麻醉首选。 ②但脑室钻孔引流、颅骨修补、时间短可 选局麻。 ③危重病人全麻用药量要减少。 * 2、药物选择 ①诱导快、半衰期短、蓄积少、不发生苏醒后二次抑制。 ②镇静镇痛作用强。 ③不增加颅内压和脑代谢。 * ④不影响脑血管对二氧化碳的反应性和脑血流。 ⑤不破坏血脑屏障，无神经毒性。 ⑥临床剂量对呼吸抑制轻。 ⑦停药后苏醒快，无精神症状。 ⑧无残余药物作用。 * 如吸入麻醉药首选异氟烷、恩氟烷。静脉麻醉药选丙泊酚、咪达唑仑和麻醉性镇痛药联合。肌松药选卡肌宁、泮龙等非去极化药物。 * 第三节 颅内高压的常见原因和处理 一、概念 二、颅内高压的常见原因 三、颅内高压的处理 * 一、概念 健康成人平卧时颅内压5~15mmHg，大于15mmHg为颅内高压。颅内高压的典型症 状是 ：头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿。 根据颅内高压程度分为轻中重三个等级： 15~20 mmHg为轻度. 20~40 mmHg为中度. 40 mmHg为重度，可形成脑疝。 * 二、颅内高压的常见原因 1、颅内因素 ①颅内占位 :出血、血肿、肿瘤、脓肿等。 ②脑组织体积增加 :外伤、炎症、中毒、脑缺氧水肿。 ③脑脊液循环障碍。 * 2、颅外因素 ①颅腔狭小、先天因素。 ②动脉压、静脉压持续升高，恶性高热，输液过量。 ③医源性体位不当: 头低、缺氧、二氧化碳蓄积、扩血管药物。 ④胸腹内压长时间升高:如长时间正压通气,腹腔内巨大肿瘤. * 三、颅内高压的处理 1、基本原则 ①对慢性颅内高压查原发病，对因治疗。 ②对严重颅内高压采取紧急措施处理，维持循环稳定，保持呼吸道通畅，保证充分氧供。 ③注意掌握降颅内压的时机。 * 2、措施 ①药物 A.渗透性脱水剂 20%甘露醇0.5g/kg，15~45分钟 内静脉注射。6~8小时重复一次，心功能 不全的病人慎用。 * B.利尿剂 :速尿20mg静滴，必要时可重复应用。 C.肾上腺皮质激素 : 降低毛细血管 通透性，减少脑脊液的产生。地