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糖尿病联合用药 适应症： 2 型肥胖者 肥胖的 2 型糖尿病患者多有胰岛素抵抗和高胰岛素血症， 腹型肥胖的 2 型糖尿病 患者胰岛素抵抗更为严重。 因此，这部分患者应首先考虑选用双胍类药物如二甲 双胍 （格华止）和吡格列酮。 因为肥胖尤其是腹型肥胖被认为是造成胰岛素抵抗 的主要原因， 在糖脂代谢紊乱时能释放更多的游离脂肪酸， 后者进入肝脏后增加 肝糖异生并使肝脏胰岛素清除减少，形成高胰岛素血症。 罗格列酮和二甲双胍联合应用后， 肥胖的糖尿病患者体内高胰岛素抵抗得以 改善，虽然体重无明显降低， 但结合脂肪酸水平明显下降， 体内脂肪的分布情况 发生改变。 一般来讲， 皮下脂肪的代谢效率比腹内脂肪低， 脂肪从腹内转移至皮 下的直接结果是造成进入肝脏的游离脂肪酸水平下降， 从而能明显改善肝脏和外 周组织的胰岛素抵抗。 肥胖的 2 型糖尿病患者血中游离脂肪酸增加， 而二甲双胍 对升高的血脂有良好的调节作用， 通过改善血脂减轻胰岛素抵抗。 二甲双胍可通 过增进细胞对葡萄糖的利用、 抑制肠壁对葡萄糖的摄取和抑制肝肾葡萄糖异生而 发挥作用， 能加强血糖的利用， 抑制血糖的吸收和肝糖元异生。 罗格列酮是噻唑 烷二酮类（ TZD）药物，可提高组织对胰岛素的敏感性、增强胰岛素的生物效应 而发挥降血糖作用。 70 ％的 2 型糖尿病病人的体型是超重或肥胖， 由于磺脲类和胰岛素治疗都会 不同程度地引起体重的增加， 所以对于超重和肥胖患者来说， 原则上不应再选择 这些药物，以免引起体重的进一步增加，不利血糖的长期控制。 2 型糖尿病患者开始可单药治疗也可用联合治疗。如用单药治疗，剂量增大至 最大剂量 80%左右，仍未能达标时应及早联合用 2~3 种口服药物治疗。如效果仍 不理想，可睡前加用小剂量中效胰岛素。诊断时 HbA1C≥9%,就应该立即开始联 合治疗或立即胰岛素治疗 , 如患者 b 细胞功能已显著减退或肝肾功能损害者则仅 能用胰岛素治疗。 1 ．磺脲类与二甲双胍联用：这是应用最早、最常用的方法，二甲双胍与磺 脲类药物联合治疗 , 不仅可提高疗效 , 延缓疾病的进展 , 而且还能减少不良反应的 发生。费用较低，无论先用二甲双胍或磺脲类效果不佳时， 联合应用 另 一类均血糖控制不佳的老年 2 型糖尿病患者而言 , 早期加用罗格列酮联合治疗是 一种有效的治疗选择。 RESULT 研究结果显示 , 与磺脲类单药剂量递增治疗相比 , 在磺脲类药物的 基础上加用罗格列酮联合治疗可明显改善老年 2 型糖尿病患者的血糖控制 , 患者 达标率显著升高 (50%比 22%),从而延缓了疾病进展。与此同时 , 并不增加低血糖 事件的发生率。这就提示 , 对采用磺脲类单药剂量递增治疗。磺脲类与双胍类仍 是一线口服降糖药 , 可供医师参考。 2 ．非磺脲类胰岛素促泌剂与增敏剂联合：增敏剂包括噻唑烷二酮类和二甲 双胍与胰岛素促泌剂合用， 从作用机制上发挥各自优势， 降糖效果上也相应补充， 如噻唑烷二酮类可控制餐后高血糖，二甲双胍使空腹血糖进一步下降。 3．a 葡萄糖苷酶抑制剂与其他药物联合： a 葡萄糖苷酶抑制剂的作用机制有 别于其他降糖药物， 既不促胰岛素分泌， 又