机动车驾驶证申请表转入样表.pdf

附件2 机 动 车 驾 驶 证 申 请 表 受理岗签字签章 档案编号 姓名 王 X X 性别 男 出生日期 19XX年XX月XX日 国籍 中国 身份 居民身份证 号码 X X X X X X X X X X X X X X X X X X 证明 申 名称 暂住证 号码 X X X X X X 请 人 住所 信 地址 江苏省南京市 XX区XX巷7号( 身份证上地址) 照片 息 联系 地址 江苏省苏州市金阊区彩香新村 13幢303室( 暂住地址) 联系 XXXXXXXX 邮政编码 215001 电话 □初次申领 申 请 的 准 驾 车型 代号 现 准 驾 车 型 代 号 □增加准驾车型 属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填写下列事项： 申领 □军队驾驶证 □武警驾驶证 □香港驾驶证 □澳门驾驶证 □台湾驾驶证 □外国驾驶证 □持军警驾驶证 A所持驾驶证的证号 签注的准驾车型代号 A □持境外驾驶证 A初次领证日期 有效期截止日期 A □有效期满 有 效 期 截 止 日 期 有 效 期 限 □转入 转 入 原 因 □户籍迁入 □来本地居住 原 驾 驶 证 档 案 编 号 320100XXXXXX 申 □达到规定年龄 注：原 C证可换领 B1、C1、C2证。换领 B1证 请 现准驾车型 A 申 请 的 准 驾 A1A2 的，须每年提交身体条件证明，逾期一年未提 业 □自愿降低准驾 代 号 车 型 代 号 交将予以注销；换领 C1、C2证且年龄在 60周岁 务 换证 以下的，驾驶证有效期内无须提交身体条件证 种 □身份信息变化 变 化 事 项 变化后内容 类 □证件损毁 补证 □补证 原因 □注销 注销 申请 □本人申请 □监护人申请 本人签字 : 王 X X 方式 . □委托 代理申请 2008 年 10月 1 日 代理人 / 监护人姓名 身份证明 号 码 委托 代理 住 址 机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形： 一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍 安全驾驶疾病； 申 二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除； 告