护理不良事件知识培训.pptVIP

不良事件的定义 对患者的伤害事件并非由原发疾病所致，而是由于医疗护理行为造成的患者伤害，导致患者死亡或住院时间延长，或在离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。 护理不良事件？ 是指在护理过程中发生的，不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。 护理不良事件分级（香港医管局） Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步 临床观察及简单处理； Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理 级别及紧急处理； Ⅴ级：永久性功能丧失； Ⅵ级：死亡。 发生护理不良事件的影响 ☆ 增加病人痛苦 ☆ 延长病人住院日数 ☆ 增加病人经济负担 ☆ 增加医院经济负担 ☆ 影响护理队伍形象 ☆ 影响医院形象 下例情况属于护理不良事件吗？　 2)??静脉注射或输液：药液渗漏， 5cm面积10cm Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理； 二级 轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性事件，导致轻度损害。 下例情况属于护理不良事件吗？　 3)?血液标本：溶血，造成病人血液浪费，报告延时。  Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理； 二级 轻度：任何需要额外的观察、监护、治疗患者安全性事件，导致轻度损害。 下例情况属于护理不良事件吗？　第几级 4)?病人发生压疮：Ⅱ度压疮。  Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理； 三级 中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，结果显著，但没有永久性损害。 下例情况属于护理不良事件吗？　第几级 5) 执行医嘱：没及时执行，影响治疗效果，延长疗程和住院时间。 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害； 一级 无： 没有伤害。 发生在实习生身上的事 实习护生误将36床液体换给30床，带教老师巡视病房发现，立即更换患者本人的液体，向患者耐心解释、真诚道歉，并上报主管医生、护士长，未导致后果及纠纷。 分析原因 实习护生： 责任心欠缺，核对制度落实不仔细，未经过带教老师二次核对，直接给患者换液体。 带教老师： 对护生过于放手，未做到放手不放眼，违反了带教原则，没有督查学生是否真正落实三查七对。没有对学生的能力进行考评。 引发不良事件相关因素 ⊙ 责任心不强、查对制度执行不严 ⊙ 安全意识不强 ⊙ 护理理论技术水平及工作经验不足 ⊙ 管理人员素质缺乏 ⊙ 护理质量考核不严，奖罚力度不够 ⊙ 护理人力资源不足 引发不良事件相关因素 责任心不强、查对制度执行不到位，表现在： ◆ 缺乏工作热情 ◆ 缺乏自觉遵守规章制度和操作规程 ◆ 基础护理落实不到位 ◆ 对不能自理病人过于依赖家属（昏迷、瘫痪、骨折） ◆ 规章制度执行不力（查对制度落实、巡视、医嘱执行） ◆ 病情观察不仔细 ◆ 对新药种类、配伍禁忌掌握不够 引发不良事件相关因素 安全防范意识不强，表现在： 护理安全直接影响医疗质量，与病员的生命息息相关，俗话说：“人命关天 ”。 提高护理人员对护理不良事件的认识，提高风险意识、防范意识，及时发现护理安全隐患，通过有效管理来规避风险，杜绝不良事件的发生。 引发不良事件相关因素 理论技术水平、工作经验不足， 表现在： 专业理论与临床实践脱节，对培训、考核抱有抵触情绪； 经验不足、工作无序、条理不清，不能及时发现病情变化，应变、应急能力缺乏。 引发不良事件相关因素 管理人员素质有待提高，表现在： 护士长是临床护理的具体管理者、组织者、指挥者、实践者，其业务、领导能力直接影响护理质量的高低。 （多以经验管理为主，缺乏护理安全的超前管理意识） 易出问题环节 ① 危险时刻：节假日、双休日（人员少，工作忙） ② 危险人员：新上岗、实习生（生活干扰大、生理周期） ③ 危险治疗：输血、青霉素注射、氯化钾、氨茶碱静脉点滴 ④ 对新护士和护生的业务培训未及时跟上（新