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生活质量综合评定问卷—74(成人用) (Generic Quality of Life Inventory-74,GQOL-74)
说明:为了了解您的生活质量,促进您的心身健康,特设计了该表。请根据最近一周来您的实际情况,逐项回答下列问题(按要求打“√”或填空)。此表不记名,不传外。谢谢!
性别_年龄_(岁)学历_职业_婚姻_(未婚、已婚、丧偶、离婚) 住址( )邮编( ) 健康状态(健康、有病)(如有患病,请注明主要疾病名称( ))
F1.人均住房面积( )平方米
F2.您的住房面积有附加设施吗?(请打√) 厨房( ),厕所( ),煤气( ),供水好( )
F3.您对目前的住房条件:(选一项) 非常满意( ),比较满意( ),过得去( ),不大满意( ),很满意( )
F4.生活便利性(逐条选择打√)
4.1上班(很方便、方便、不方便);
4.2子女上学或上班(很方便、方便、不方便);
4.3 购日常生活用品(很方便、方便、不方便);
4.4上娱乐场所(很方便、方便、不方便);
4.5求医(很方便、方便、不方便);
F5.您对目前的社区服务条件(如生活是否方便,医学服务条件等); 非常满意( ),比较满意( ),过得去( ),不大满意( ),很不满意( )
F6.住房周围环境(逐条选择):
6.1安全性:不安全( );安全( );很安全。
6.2绿化:几无树木( );有些树木( );树木成荫( )。
6.3卫生:很脏( );尚可( );清洁( )。
6.4噪音:噪音很大,难耐受( );有噪音,能耐受( );环境安静( )。
F7.您对目前的居住环境:(选一项) 非常满意( ),比较满意( ),过得去( ),不大满意( ),很不满意( )
F8.食物消费占收入比例约为( ℅)
F9.医药费用自费承担的部分占的比例为( ℅)
F10.您对目前的经济收入与社会福利(包括劳保等):(选一项) 非常满意( ),比较满意( ),过得去( ),不大满意( ),很不满意( )
F11.近周来您的睡眠状态如何?(选一项) 从无失眠( ),偶有失眠( ),有时失眠( ),经常失眠( );每晚失眠( )。
F12.近周清晨醒来,您感到头脑清晰,心情轻松,睡得很好吗?(选一项)。 天天如此( );多数时候如此( );有时如此( );很少如此( );从无( )。
F13.近周来您的精力如何?(选一项) 总是精力充沛( ),多数时候精力充沛( ),精力一般( ),常有疲劳感( ), 总是非常疲劳( )。
F14.您对近周来的睡眠状况:(选一项) 非常满意( ),比较满意( ),过得去( ),不大满意( ),很不满意( )
F15.您近周来的精力状况:(选一项) 很不满意( ),不大满意( ),过得去( ),比较满意( ),非常满意( )
F16.近一周来您有下述躯体症状吗?(如头痛、头昏、躯体某部位疼痛、胃肠不适,消化不 良,呼吸困难,心慌,发冷发热,发麻,手脚沉重等)(选一项) 无( ),偶有( ),有时有( ),经常有( ),总是有( )。
F17.上述症状严重程度如何?(选一项) 无( ),很轻( ),较轻( ),较重( ),极重( )。
F18.近一周来您是否因为躯体疾病或躯体不适而服用某中药物(如去痛片,安定及其它各种 药物)?(选一项) 依赖于药物( ),经常服药( ),有时服药( ),极少服药( ),从未服药( )。
F19.您对目前的躯体健康状况:(选一项) 非常满意( ),比较满意( ),过得去( )不大满意( ),很不满意( )
F20.与常人比较,近一周来您的进食状况是:(选一项) 安全正常( );基本正常( );食量减少或有些食物因病不能吃( );食量减少较 多或多数食物不能吃( );极少进食( )。
F21. .近一周来您的食欲如何:(选一项) 完全无食欲( ),较差( );尚可( );较好( );很好( )。
F22.您对近一周来的进食情况:(选一项) 很不满意( ),不大满意( ),过得去( ),比较满意( ),非常满意( )。
F23.近一周来您的性生活次数:(选一项) 几无( );很少
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