精索静脉曲张病历97755.docVIP

实用标准文案 PAGE 精彩文档 入 院 记 录 姓 名：++++ 出生地：辽宁省抚顺市 性 别：男 职 业：军人 年 龄：27岁 入院日期： 民 族：汉族 记录日期： 婚姻状况： 病史陈述者：患者本人 主诉： 左侧阴囊坠胀痛2年。 现病史：患者于2年前无明显诱因下出现左侧阴囊坠胀痛不适，无尿频、尿痛，今到我院就诊，门诊彩超示“左侧精索静脉曲张”，门诊以“左侧精索静脉曲张”收入院。病来患者食欲、睡眠良好，大小便正常，无明显消瘦。 既往史：既往健康，否认有肝炎、结核病史，慢性支气管炎病史，药物过敏史，无外伤、手术史。 个人史：出生生长于原籍 ，生活条件一般 ，在辽宁省抚顺市当兵，无水疫区居住史，未到过血吸虫流行区，有吸烟、饮酒史。 生育史: 27岁结婚，未生育，爱人体检，家庭关系和睦。 家族史：否认家族成员中有类似病患者，否认家族中有遗传倾向性疾病、传染病、精神病 患者，家族中未发现高血压、肿瘤、结核等疾病。 体 格 检 查 T: 36.0 ℃ P: 76 次/分， R: 16 次/分 BP: 110 / 60 mmHg 发育正常 ,营养良好，神智清楚，步入病房，自动体位 ，查体合作 。皮肤微湿，弹性 正常，无水肿， 无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常，无肝掌、蜘蛛痣 。全身浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块，眉毛无脱落，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，眼球运动正常，双侧瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射灵敏，调节反射存在。外耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气好，无异常分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无出血点、无溃疡，咽无充血，扁桃体未见肿大。颈软对称，无颈静脉怒张、气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率76次／分，心律整齐。心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，未扪及包块。双肾区无叩痛，双侧输尿管移行区无压痛，肛门及外生殖器见专科检查。脊柱、四肢无畸形，活动良好，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查：外生殖器发育正常，包皮过长。站立时左侧睾丸下坠较右侧明显，左侧阴囊内可触及不规则管状结构的精索静脉团，Valsalva实验阳性。 辅助检查：B超检查提示：左侧精索静脉曲张(左侧精索静脉内径0.4cm静脉壁呈迂曲样改变)；血常规： HB：139g/L; WBC：5.8X109/L、 N：65%、RBC:4.8X1012/L、 PLT:128X109/L。空腹血糖 5.18mmol/L。凝血四项未发现异常；心电图未发现异常。 初步诊断: 1、左侧精索静脉曲张； 2、包皮过长。 医师签名： 确定诊断：1、左侧精索静脉曲张； 2、包皮过长。 确诊日期： 2012年 6 月 25 日 医师签名： 2012-6-25 12：40 首次病程记录 患者：++++，男，27岁，左侧阴囊坠胀痛2年 患者于2年前无明显诱因下出现左侧阴囊坠胀痛不适，无尿频、尿痛，今到我院就诊，门诊彩超示“左侧精索静脉曲张”，门诊以“左侧精索静脉曲张”收入院。病来患者食欲、睡眠良好，大小便正常，无明显消瘦。 T 36.0 ℃，P 76 次/分， R 16 次/分， BP 110 / 60 mmHg 发育正常 ,营养良好，神智清楚，步入病房，自动体位 ，查体合作 。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结触及无肿大，头颅及其五官无明显异常，双侧瞳孔等大.等圆，瞳孔对光反射正常。颈静脉无怒张。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率88次／分，心律整齐。心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，腹平软，无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音4-6次/分，未扪及包块。双肾区无叩痛，双侧输尿管移行区无压痛，肛门及外生殖器见专科情况。脊柱、四肢无畸形，活动良好，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况：外生殖器发育正常，包皮过长。站立时左侧睾丸下坠较右侧明显，左侧阴囊内可触及不规则管状结构的精索静脉团，Valsalva实验阳性。 辅助检查：B超检查提示：左侧精索静脉曲张(左侧精索静脉内径0.3cm静脉壁呈迂曲样改变)；血常规： HB：131g/L; WBC：6.1X10~9/L、 N：68%、RBC:4.6X10~1