癌痛的规范化治疗选编.ppt

* 1 平民化的推广项目， 2 目的是缓解癌痛，提高生活质量，体现人道主义关怀 3 核心是阿片类药物 * * 美国，其医用吗啡消耗量占全球的的58.7%，而人口只占4.9%，相反，中国约占世界20%的人口，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%！ * * 恰当的止痛剂量是指既能充分镇痛又无不可耐受的副作用出现的止痛药剂量。 24小时内使用阿片类药物的总剂量包括按时给药以及按需给药的剂量。 第三点尤其重要，即如果增加按时以及按需给药的剂量时，剂量增加的速度应参照症状的严重程度。 疼痛评分7~10，考虑增量50%~100% 疼痛评分4~6，考虑增量25%~50% 疼痛评分1~3，考虑增量25% * * 无法通过缓释阿片类药物缓解的疼痛，包括爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛。 * 控缓释药物与基础疼痛控制 癌痛是慢性和持续性,所以需持续控制疼痛 控缓释药物能达到更稳定的血药浓度,因而能更好地减低副作用并发挥稳定的治疗效果 在慢性疼痛和癌痛患者,速释和短效药物仅用于药物滴定或爆发性疼痛的制止.因爆发痛发生突然,持续时间不定,速释药物应选择潜伏期短,可控性强的药物 长效阿片类药物维持阶段 一般原则 使用恰当的止痛剂量 根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量 增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。 疼痛评分7~10，考虑增量50%~100% 疼痛评分4~6，考虑增量25%~50% 疼痛评分1~3，考虑增量25% 对乙酰氨基酚剂量＞4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂 患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果 在5个半衰期达到稳态 长效阿片类药物维持阶段 维持治疗原则 持续性疼痛，最好按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛。 阿片类药物止痛剂量稳定时，短效更换为长效来控制慢性持续性疼痛： 根据药物剂型，每8~24小时给予长效硫酸吗啡。 每8~12小时给予长效盐酸羟考酮。 每48~72小时给予芬太尼透皮给药制剂。 缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救 治疗 患者持续需要使用解救药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰 值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。 晚期癌症患者常见症状NCCN Palliative Care V.1 2009 阿片类药物 胃复安 糖皮质激素 氟哌啶醇 劳拉西泮 疼 痛 呼吸困难 恶液质 恶心、呕吐 便 秘 肠梗阻 谵 妄 晚期癌症患者常见症状NCCN Palliative Care V.1 2009 阿片类药物 胃复安 糖皮质激素 氟哌啶醇 劳拉西泮 疼 痛 呼吸困难 恶液质 恶心、呕吐 便 秘 肠梗阻 谵 妄 症状控制的基本原则 筛查、评估、治疗、再评估和随访； 注重病因和脏器功能评估； 按阶梯给药、循序渐进； 个体化治疗。 （病因、合并症、生存期等） A talk on TPN, IV or NG tube feeding 恶心和呕吐 预防为主； 重视对因治疗； 可为晚期恶液质的非特异性表现； 一旦出现，尽量按时给药； 先选择口服给药途径，剂量需滴定； 终末期、持续不缓解时考虑其它途径。 恶心和呕吐-1 病 因 放、化疗相关性? 5-HT3 Antagonists ： 昂丹司琼、格拉司琼、 托烷司琼、多拉司琼。 NK-1 Antagonists ： 阿瑞吡坦（ Aprepitant , Emend） 胃肠动力下降 胃复安 10-20mg q6h 中枢转移(脑、脑膜） Dexamethasone Palliative Radiation 胃肠外压性狭窄或梗阻 1 Dex 2 Metoclopramide 3 PPI 4 Stenting 代谢异常（高钙血症） 病因治疗、 补液等 便秘和肠梗阻 恶心和呕吐-2 病 因 药物相关性? 阿片类药物： 预防原则（2点）：止吐药的用法 治疗要点（2）：导致加重的其它因素 药物治疗 其它药物： 地高辛、 NSAIDS 抗抑郁药物、 苯妥英钠、卡马西平等 尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物 恶性肿瘤肠梗阻 非特异性呕吐 心理因素 药物治疗：DA-antagonists 给药途径： 合并焦虑：安定 恶心和呕吐-3 症状持续不缓解 滴定药物剂量以达最佳剂量、最大耐受性 （举例: 胃复安) 联合 5-HT3 ± Anticholinergic ± Antihistamine ± Cannabinoid Dexamethasone 持续皮下给药或静脉给