脑卒中高危人群初筛表(草).docVIP

慢性病综合管理信息登记表(脑卒中防治) 一、基本信息 共同 A1 姓名 __________ A2 性别 1男性，2女性 A3 出生日期 ________年___月___日 A4-1 身份证件类别 01居民身份证 04军官证（士兵证） A4-2 身份证件号码 __________________________________ A5-1 户籍地址-省（自治区、直辖市） __________________________________ A5-2 户籍地址-市（地区） __________________________________ A5-3 户籍地址-县（区） __________________________________ A5-4 户籍地址-乡（镇、街道） __________________________________ A5-5 户籍地址-村、居委 __________________________________ A5-6 户籍地址-详细地址 __________________________________ A6-1 居住地址-省（自治区、直辖市） __________________________________ A6-2 居住地址-市（地区、州） __________________________________ A6-3 居住地址-县（区） __________________________________ A6-4 居住地址-乡（镇、街道） __________________________________ A6-5 居住地址-村、居委 __________________________________ A6-6 居住地址-详细地址 __________________________________ A7-1 移动电话 _________________ A7-2 固定电话 _________________ A8-1 医疗保险类别 00 具有本市干保局方面的医疗费用承担 01 城镇职工基本医疗保险 02 城镇居民基本医疗保险 03 新型农村合作医疗 04 贫困救助 05 商业医疗保险 06 全公费 07 全自费 A 军队的医疗费用承担 B 具有协同关系的上海以外地区社会医保的费用承担 99 其他 A8-2 就医卡类型 0：社保卡；1：医保卡；2：新农合卡；9：健康卡 A8-3 就医卡号 __________________________________ A9-1 民族 _________ A9-2 其他民族 _________ A10-1 职业 _________ A10-2 从业状况 31：学生 70：无业人员 80：退（离）休人员 90：其他 A11 文化程度 10：研究生20：大学本科30：大学专科 40：中等职业 60：普通高级中学 70：初级中学 80：小学 90：其他 A12 婚姻 10：未婚 20：已婚 30：丧偶 40：离婚 90：未说明的婚姻状况  附件3 脑卒中高危人群标准 脑卒中风险初筛评估对象为年龄在35岁以上的居民。脑卒中风险初筛评估包括以下8项（每一项1分）： 1、高血压病史（≥140/90 mmHg），或正在服用降压药；以及原发性高血压伴同型半胱氨酸≥10μmol/L病史（即“H型高血压”）,或正在采用降压药与叶酸的固定复方制剂为基础的规范治疗方案进行干预； 2、房颤或明显的脉搏不齐； 3、吸烟； 4、血脂异常或未知； 5、糖尿病； 6、很少进行体育活动（体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年。从事农业、体力劳动可视为有体育活动）； 7、明显超重或肥胖（BMI≥26 kg/m2）； 8、有卒中家族史。 既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史者，或者脑卒中风险评估≥3分者，即可视为脑卒中高危人群。  附件4 脑卒中高危人群初筛评估表 一、筛查信息 高血压 A1 高血压（血压≥140/90 mmHg或正在服用降压药） 1)有，疾病分型：1：原发性 2：继发性 诊断日期____年____月 2)无 A2-1 收缩压（mmHg） _________ A2-2 舒张压（mmHg） _________ A3 是否服用降压药物 1）是 2）否 A4 最近一次同型半胱氨酸值（μmol/L） _________ A5 是否服用降压药与叶酸固定复方制剂 1）是 2）否 血脂 A6 血脂异常 （甘油三脂≥2.26mmol /L，或总胆固醇≥6.22mmol /L ,或低密度脂蛋白胆固醇LDL≥4.14mmol /L，或高密度脂蛋白胆固醇HDL1.04mmol/L）： 有→A6-1