慢性病患者健康管理服务规范.pdfVIP

慢性病患者健康管理服务规范 慢性病患者健康管理服务规范 管理服务对象 病人的筛查 病人的管理 服务要求 考核指标 慢性病患者健康管理服务规范 一、管理服务对象 辖区内 35 岁及以上原发性高血压、 2 型糖尿病患者。 二、慢性病病人的筛查 各级医疗机构可通过本地区卫生诊断和门诊服务等途径发现高血压、 2 型糖尿病患 者。 35 岁以上人群首诊测血压制度：对辖区内 35 岁以上常住居民，每年在第一次到乡 镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 二、慢性病病人的筛查 对第一次发现收缩压≥ 140 mmHg 和 （或）舒张压≥ 90 mmHg 的居民在去除可能引 起血压升高的因素后预约其复查， 非同日 3 次血压高于正常， 可初步诊断为高血压。 三、慢性病病人的管理 对于确诊的原发性高血压、 2 型糖尿病患者纳入健康管理的范畴。 （一）建档 对于纳入健康管理的高血压、 2 型糖尿病患者建立健康档案。 健康档案包括的内容除了病人的基本信息之外，还应包括疾病初次确诊时间和确诊 机构、既往主要症状、既往治疗情况、最近治疗情况和治疗效果等内容。 （二）随访 对原发性高血压、 2 型糖尿病患者， 乡镇卫生院、 村卫生室、 社区卫生服务中心 （站） 每年要提供相应的随访服务。 见高血压患者随访流程图 见 2 型糖尿病患者随访流程图 1.形式：随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等形式。 2.频次：每年至少提供 4 次面对面的随访。 .随访内容 测量核心指标并评价是否存在危急症状 测量体重、心率，计算体质指数（ BMI ：体重 kg/身高 m2 ） 询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、糖 尿病、主食摄入情况等 了解患者的服药情况 健康教育 分类干预 高血压患者的危急症状 原发性高血压患者如出现收缩压≥ 180 mmHg 和 （或）舒张压≥ 110 mmHg ；意识改 变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠 期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理 后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。 2 型糖尿病患者的危急症状 2 型糖尿病患者如出现血糖 16.7 mmol/L 或血糖 3.9 mmol/L ；收缩压≥ 180mmHg 和/ 或舒张压≥ 110mmHg ；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、 恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率 超过 100 次/分钟）；体温超过 39 度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及 哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧 急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内 主动随访转诊情况。 慢性病患者的健康教育 对所有的慢性病患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进 目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者进行哪些症状时应立即就诊。 分类干预 根据患者核心指标的控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。 高血压患