心力衰竭(慢性及右心)指南解读教学教材.pptVIP

* 慢性心衰的治疗目标和推荐药物 治疗目标 改善症状: 防止和延缓心室重构 减少住院 改善生存率 *以前关注点都在生存率方面, 现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的 推荐药物治疗 ACEI / ARB β受体拮抗剂 醛固酮受体拮抗剂 心衰治疗的金三角 针对心肌重构机制 （RAAS和交感兴奋） * 慢性HF-REF（NYHA Ⅱ-IV级）处理流程 有充血症状/体征 无充血症状/体征 利尿剂+ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂 ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂 仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35% 加MRA 仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级 LVEF≤35% 窦律且HR≥70次/分 加伊伐布雷定 仍NYHA Ⅱ-Ⅳ级 LVEF≤45% 地高辛 * 实施慢性HF-REF新流程的具体建议 ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间 ACEI与?受体阻断剂谁先谁后的问题 尽早形成“金三角” 避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害 * 两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用 过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。 * 慢性心力衰竭的治疗新进展 ——限钠，限水的观念更新 限钠： 稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后 心功能III-IV级患者有益。 心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入2g/d。 限水： 严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2L／d。 轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。 一、改善预后的三种药物—“金三角” （Ⅰ类) 1、ACEI/ARB（I类，A级） 2、β-受体阻滞剂（I类，A/B级） 3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级） 二、改善症状的药物 1、利尿剂（新型利尿剂-托伐普坦）（I类，C级） 2、地高辛(Ⅱa/b类，B级) 3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级) 4、其他药物 心衰常用药物 HF-REF的药物治疗 降低SCD } * 适应证 1.所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证 (Ⅰ类，A级)。 2.阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级） 3.不能耐受ACEI的患者使用ARB (Ⅰ类，A级) * HF-REF的药物治疗 ACEI/ARB 适应证（从 III/IV及扩大到II级心功能） 所有EF≤35%, 已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHA Ⅱ-Ⅳ级) （I类，A级）。 AMI后、LVEF ≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。 * HF-REF的治疗新进展——醛固酮受体拮抗剂 * 适应证 有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂（I类，C级） 应用方法 从小剂量开始，体重每日减轻0.5?1.0kg为宜， 病情控制后以最小有效剂量长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标 * HF-REF的药物治疗——利尿剂 * HF-REF的药物治疗——利尿剂 首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米 适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损 噻嗪类 适用于有轻度液体潴留、伴有高血压 袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应：水电解质紊乱 保钾利尿剂 * 新型利尿剂——托伐普坦 作用机制 血管加压素V2受体拮抗剂 特点：排水不排钠 适应症 常规利尿剂抵抗 低钠血症患者 顽固性水肿 有肾功能损害倾向 * 血管加压素(抗利尿激素) 名称：血管加压素，精氨酸血管加压素(AVP)，抗利尿激素(ADH) 唯一主要影响水排泄的激素 在下丘脑的视上核和室旁核合成 通过神经干输送到垂体神经叶（后叶）中贮存，　需要时分泌至血液中 垂体前叶 ＡＶＰ 长期随访：安全性佳 Berl T et al. J Am Soc Nephrol. 2010;21:705-712. 苏麦卡?可持续四年提升并维持血钠在正常范围，耐受性良好 * EVEREST 长期: 改善心衰伴低钠血症患者的生存率 Subjects with Baseline Sodium  130 mEq/L (ITT Population) Overall CV Mortality/Morbidity (ITT) HR 1.04; 95%CI (.95-1.14) TLV PLC p0.05Hazard Ratio: 0.60395% CI Limits: 0.372, 0.979 Months in Study 0 3 6 9 12 15 18 21 24 38 23