危重病人营养支持讲课资料.pptVIP

危重病人的营养支持;概 述;创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变 ;这种高代谢状态是由细胞因子介导的，由细胞因子与神经内分泌激素共同作用的结果。同时伴有自体蛋白质分解以获取能量（自噬代谢-auctoannibolism）。 尽管蛋白质的净丢失增加，蛋白质的分解会继发肌肉组织的严重消耗，器官功能降低，导致呼吸衰竭和康复 延迟，组织修复和免疫功能受抑。 ;临床营养状态评定指标 ;实验室检查： （1）内脏蛋白测定：反映体内的蛋白质状况。如：白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、??青醇蛋白，肝脏通过上述蛋白质的产生而优先合成急性相蛋白（如反应蛋白等） （2）?免疫功能测定： 淋巴细胞总数：正常值为（1.5~3.0）*109/L 迟发型皮肤过敏试验 血清免疫球蛋白等 ;营养不良的类型 ;重症病人的能量消耗;全身性感染病人REE是正常预计值的155±14%，而在感染性休克时反而下降。 择期手术后能量消耗（REE）可增加约10%，创伤感染后一般增高20%~50%；烧伤病人REE的增高较为突出，严重者增高可达100%甚至更高。 自主呼吸的危重病人代谢率仅比HB公式估计值高14%~15%。其测得的REE约125 KJ·kg-1·d-1（30kcal·kg-1·d-1）。 应激程度大小与年龄亦相关，同样的应激，年龄越大，能量消耗增加越少。 ;危重病人高代谢状态下REE（MEE）是 增高的，但不象以往估计的那么高，可能与肌肉运动的能量消耗减少有关。 外科严重创伤，感染的危重病人，其REE值比非应激病人高30%左右。 按REE125~146kj·kg-1·d-1(30~50kcal·kg-1·d-1)左右提供能量基本上可满足此类病人的热量需要（REE）。 目前更多的观点是避免过度营养，以免加重代谢紊乱和脏器功能损害。 ;营养支持的时机 ;营养支持的途径 ;危重病人营养支持应掌握的原则 ;2、降低热氮比至100~150kcal：1gN，蛋白质 需要量为1.5~2.5g·kg-1·d-1。 3、只要胃肠功能及解剖允许，应选用肠内营 养支持的方式。 4、许多危重病人，应及早给予肠外营养支持。 5、营养支持治疗中应注意严密监测，尤其是 水电平衡，血糖水平，肝酶与胆红素，氮平 衡状态，血脂代谢等。 ;危重病人营养支持的方法 ;一、肠外营养： 肠外营养（PN）又称为 “完全胃肠外营养（TPN）” 肠外营养支持方式： 中心静脉肠外营养 周围静脉肠外营养;营养成分及需要量 在肠外营养支持时，常规的营养素成分包括：碳水化合物，脂肪（包括必需脂肪酸），氨基酸，电解质，维生素，微量元素和液体。 ;碳水化合物： 每日最低需要量为100~150g，以保证上述依赖葡萄糖氧化供能的细胞所需。 葡萄糖耐受量为5mg·kg-1·min-1，输注速度应限制在2.0~2.5 mg·kg-1·min-1应激情况下，外源性胰岛素的补充是需要的。 ;脂肪乳剂： 是必需氨基酸的来源。以脂肪乳剂替代一部分葡萄糖提供非蛋白质热量，有利于减轻葡萄糖代谢障碍。 碳水化合物与脂肪比例为7:3~5:5有较好的节氮效应。脂肪提供量一般1~2g·kg-1·d-1是安全的。 ;氨基酸： 降低非蛋白质热量与氮量之比，NPC:N为100kal:1gN。 用于肝功能衰竭的支链氨基酸溶液、用于肾衰竭的高必需氨基酸液、用于小儿的复方氨基酸液等，一般作为营养支持治疗常选用平衡氨基酸液。 ; 精氨酸在NH3转化为尿素的鸟氨酸循环中具有重要作用。精氨酸是应激状态下体内不可缺少的氨基酸，参与蛋白质的合成，而且药理剂量的精氨酸具有免疫增强作用，从而使机体对感染的能力提高。因此精氨酸的补充在危重病人是必要的，静脉补充量可占入氮量的2%~3%。 ; 谷氨酰氨是体内最丰富的游离氨基酸，占肌肉中氨基酸总量的60%。在危重病人的营养支持中，Gln的补充是 非常重要的 。多数研究认为GLN的补充量宜达到氨基酸供氮的25%。;电解质： 主要包括钾，钠，氯，镁，磷，钙。 钾的需要量常常较大，3~5g/d 钠每日需要量125~150mmol(9~11g) 氯的 需要量与钠相似 磷的需要量与疾病状态有关，一般补充0.15mmol·kg-1·d-1 镁的补充一般在7.5~10mmol/d ;微量元素： 在体内含量低，故需要量较少。 胃肠外营养如同消化道短路，使经消化道对依赖其吸收或排泄的微量