护理文书的书写规范及要求PPT.pptVIP

护理文书的书写规范及要求 2019年08月22日 贵州省卫生厅关于印发《贵州省护理文件书写规范（试行）》的通知（黔卫发（2013）15号） 各市、自治州卫生局，厅直属各医院： 为进一步加强我省临床护理工作，规范护理文件，简化护士书写内容，提高护理质量，根据《卫生部关于印发（病历书写基本规范）的通知》（卫医政发〔2010〕11号）、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书通知》（卫办政发（2010）125号）和《卫生部关于加强医院临床护理工作通知》（卫医政发〔2010〕11号）的有关规定，我厅组织有关专家制定了《贵州省护理文件书写规范（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。 贵州省卫生厅 目录 一、护理文书书写的概述 二、病历规范书写的重要性 三、护理文书书写基本要求及保管 四、护理文书内容 五、护理文书书写建议 一、护理文书书写的概述 （一）护理文书书写是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护士工作行为记录的文字资料，也是各项护理活动及病情观察的客观记录。 （二）护理文书书写的书写内容，包括填写体温单、医嘱单、护理记录单和病区交班报告。 二、病历规范书写的重要性 是刑事或者民事伤害案件中的证据 是商业保险理赔的根据 是医保付费凭据 是医疗鉴定依据 是医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据（医疗纠纷中是否承担相关责任的依据） 是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要 三、护理文书书写基本要求及保管 （－）基本要求 1、护理记录书写必须及时、客观、真实、准确、完整、内容简明扼要、使用医学术语。 2、护理文件书写应当采用红、蓝、黑墨水或碳素墨水书写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，记录者签全名。 3、不得采用刀片刮护理文件或粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 三、护理文书书写基本要求及保管 （－）基本要求 4、实习护士、试用期护士书写的护理记录，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。 5、护理记录书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 三、护理文书书写基本要求及保管 （二）保管 1、住院病历保存30年，门（急）诊病历保存15年。 四、护理文书—体温单 （一）体温单内容： 包括患者姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、住院日期、手后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数等。 （二）体温单的书写要求: 1、体温单楣栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数表述，不书写计量单位。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。 2、住院日期：住院日期首页第1日及跨年度第需填写年－月－日（如：2018－01－26）。每体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（01－26），其余只填写日期。 四、护理文书—体温单 （二）体温单的书写要求： 3、住院天数：自入院当日开始计数，直至 出院。 4、手术后天数：用红钢笔填写，自手术次 日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 5、患者“外出”“拒测”等应如实记录。 四、护理文书—体温单 （三）体温、脉搏、呼吸描记栏的记录要求： 1、体温（正常腋温36-37.℃,大于37℃为发热） （1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。 （2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 （3）每小格为0．2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于单35℃-42℃之间，相邻温度用蓝线相连。 四、护理文书—体温单 （三）体温、脉搏、呼吸描记栏的记录要求： 1、体温（正常腋温36-37.℃,大于37℃为发热） （4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。“外出”也在35℃线以下注明。 （5）体温为38.5℃采取物理降温，30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连，若复测体温比之前高，不在体温单上绘制，只在护理记录单上记录就行。 (6)新入院病人、手术病人连续测3天，3次/d（即06-14-