《如何提高护理文书质量》.pptVIP

如何提高护理文书质量管理;;概述;护理文书的重要性及法律意义 1、反映患者病情发展和动态变化，是医生观察诊疗效果调整治疗方案的重要依据； 2、反映患者住院期间的医疗护理过程，在医疗护理团队各个成员之间传达、传递病人的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据； 3、反映护士的依法执业行为，护士在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种病人安全管理的护理行为； 4、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据；;5、护理文书是临床护理、教学、科研的第一手资料； 6、护理文书是提供医疗护理行为的法律凭证。体温单、医嘱单、护理记录单等护理有关记录属于医疗机构，患者要求可以复印或者复制的病历资料。 因此，护理人员必须重视护理文书书写，应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。并要求护理记录并应提升到一个法律的高度来认识;护理文书书写中存在的问题;2、护理记录内容少，削弱其可靠性 要求：护理记录能准确反映患者的客观状况及护士为患者提供护理服务的真实过程。 部分护理文书中缺陷：没有认真询问病史和测量生命体征后再书写护理记录，而是转抄医生的病历或是单纯围绕医嘱落实的再记录，护理记录缺乏实施护理措施和落实医嘱过程的全面记载。如患者的基础