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市政设施建设类审批申请表 申请单位： 法人代表： 填表时间： 年 月 日 填表说明 1、?本申请表封面申请单位需加盖公章。 2、?本表适用于因各种工程需要进行市政设施建设类审批的申 请。 3、?填报内容必须客观真实。 4、?表中“申请单位”是指建设单位，应为全称。如是企业、 公司其名称应与工商部门注册批准的名称相符。 5、?表中“施工单位”是指具体实施工程的单位名称，即在工 商行政部门注册批准的名称（全称）。 6、?表中“市政设施建设地点”请准确填写，具体到路、街和 门牌号，如无门牌号，应写明参照物。 7、?表中“用途”须详实填写，不得擅自改变用途。 8、?表中“市政设施建设范围示意图”请用专门的绘图工具绘 制，应做到简明、准确。如设计图复杂应在提交申请表时 一并提交设计图原件以供审查，并留下复印件存档。 9、?本表须用钢笔或签字笔填写或打印，字迹工整，内容准确， 不能随意涂改。 申 请 单 位 名????称 地?址 法定代表人 联系电话 施 工 单 位 名?称 地?址 法定代表人 联系电话 经 办 人 委托代理人 联系电话 工作单位 （住址） 身份证号 建设地点 建设范围 用????????途 示 意 图 （说 明）： 市政设施建设类审批申请表 市政设施建设类审批申请表 申?请 人?需 提?交 的?材 料 □1.?申请表 □2.?相关管线单位意见 □3.?营业执照或法人证书（复印件）；法定代表人身份证复印件和法人 委托书 □4.?工程简介（施工位置、任务划分，工程完工后修复方案、有无影响 交通等其它问题） □5.?建设位置设计示意图 □6.施工单位资质证书和安全生产许可证（复印件） □7.建设方与施工方安全协议（包含工程安全防护措施和应急预案）（复 印件） 其它：□1.公安交通部门批准的交通组织方案（如工程影响交通安全） □2.园林部门意见（如工程牵涉行道树等园林设施） □3.环保部门意见（如工程牵涉夜间施工等环保问题） □4.防汛预案（如工程施工跨越汛期） 我单位郑重承诺：本次申请市政设施建设类审批所提交的资料均真实、 有效、准确、可靠，我单位对其真实性负全部责任，若申报材料中有虚假、伪 造等违规情况，本单位愿意承担一切法律责任。并且本单位将遵守相关法律法 规的规定，全过程接受有关部门的监督检查和管理。 特此承诺！ 申请单位：（盖章） 法定代表人或委托代理人（签字）： 年?????????????月?????????????日 以????下????由????审????批????部????门????填????写 建设规划部门意见： 建设单位 施工单位 施工地点 联系人 电话 通信部门意见 　　　　　　　　　（公章） 年　　月　　日 供水部门意见 　　　　　　　　　（公章） 年　　月　　日 供电部门意见 　　　　　　　　　（公章） 年　　月　　日 燃气部门意见 　　　　　　　　　（公章） 年　　月　　日 广电部门意见 　　　　　　　　　（公章） 年　　月　　日　 相关部门意见 　　　　　　　　　（公章） 年　　月　　日 市政设施建设类施工相关管线单位意见表 市政设施建设类施工相关管线单位意见表 授　权　委　托　书 现?委?托?　?　?　 作?为?代?理?人?（?身?份?证 号： ）办理市政设施建设类审批事 宜，对被委托人在委托代理权限内办理的一切事务承担全部 责任。委托权限如下： 1、提供市政设施建设类审批所需材料； 2、根据市政设施建设类审批的要求补正材料； 3、签收和签署有关文书和证件； 4、按法律法规的要求提供其它相关材料。 委托期限自 年 月 日至 年 月 日止。 授权单位（盖章）： 被授权人（签名）： 年 月 日 被授权人身份证复印件（盖章）