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四川省公路工程工地试验室
临?时?资?质?申?请?报?告
申请单位: (盖
章)
工程项目:
申请日期:
基?本?情?况
工程名称
施工/监理
单位名称
企业资质
等????????级
所承担工程
项目内容
合?同?段
名????????称
工程合同工期
所在单位试验
室资质等级
有?效?期
工地试验室
详细地址
联系电话
试验检测人员情况
姓名
性别
年龄
职务、职称
试验工
作年限
资质证号
培训证号
试验单位
资质等级
委托试验项目:
表一、基本情况及人员情况登记
表一、基本情况及人员情况登记
编
号
设备名称
规格型号
数
量
出?厂
日?期
使用
情况
计量及
有效期
1
2
3
4
5
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9
10
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13
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17
18
19
表二、试验检测仪器设备情况登记表?????????
表二、试验检测仪器设备情况登记表????????? 共? 页? 第? 页
20
表三、审查意见
工程监理部(监理组)意见:
年 月 日
工程主管部门(或指挥部)意见:
年 月 日
公路工程质量监督部门意见:
年 月 日
交通主管部门审批意见:
年 月 日
附件:
1、 计量认证合格证、工程试验检测机构资质证书
2、 公路工程试验检测技术考试合格证书
3、 主要人员简历表
4、 仪器设备测试鉴定证书
5、 试验室职责、试验室管理制度
6、 各级试验人员岗位职责(试验室负责人、试验人员、
样品保管人员、资料管理人员)、检测仪器管理制度
7、 仪器设备操作规程及注意事项
8、 委托试验合同
姓?名
年?龄
专?????????????业
职?称
职?务
拟在本工程担任职务
毕?业?学?校
经??????????????????????????????????历
年~年
参加过施工的工程项目名称
担任何职
备????注
附件
附件?3、主要人员简历表
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