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A4 模板安装报验申请表 工程名称：滨州北海新材料项目双职工宿舍?1#楼 编号： 致：山东恒信建设监理有限公司滨海分公司 我单位已完成了化粪池垫层模板安装工作，现报上该工程报验申请表，请予 以审查和验收。 附件： 模板安装工程检验批质量验收记录表 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 单位（子单位）工程名称 滨州北海新材料项目双职工宿舍?1#楼 分部（子分部）工程名称 模板 验收部位 化粪池垫层 施工单位 邹平宏昌建筑安装有限公司 项目经理 李善泉 分包单位 / 分包项目经理 / 施工执行标准名称及编号 《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理（建设） 单位验收记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 主 控 项 目 1 模板支撑、支柱位置和垫板 第?4.2.1?条 2 避免隔离剂沾污 第?4.2.2?条 √ 一 般 项 目 1 模板安装的一般要求 第?4.2.3?条 √ 2 用作模板地坪、胎膜质量 第?4.2.4?条 3 模板起拱 第?4.2.5?条 4 预埋 件、 预留 控允 许偏 差 预埋钢板中心线位置 （mm） 3 预埋管、预留孔中心线 位置（mm） 3 插筋 中心线位置（mm） 5 外露长度（mm） ＋10,－0 预埋 螺栓 中心线位置（mm） 2