全国居家养老状况调查表格.docxVIP

城市编码：___________ 问卷编号：___________ 全国居家养老状况调查 老年人个人（表） 访问地点： 省(自治区、直辖市)___________________ 市（区）____________________ 街道____________________ 居委会?____________________ 家?庭?地?址：_______________________________________________________ 访问员签名：________________________ 日期：2013?年_____月_____日 督导员签名：________________________ 日期：2013?年_____月_____日 录入员签名：________________________ 日期：2013?年_____月____?日 1?/?8 2?/?8 被访人姓名：________________ 固定电话：_________________ 手机：______________________ A?基本情况 A1 被访者性别： 1?男 2?女 □ A2 您的年龄是多少周岁？ 周岁 A3 您的文化程度： 1?不识字 2?私塾 3?小学 4?初中 5?中专/高中 6?大专 7?大学及以上 □ A4 您属于哪个民族？ 1?汉族 2 族（请写出少数民族名称） □ A5 您目前的婚姻状况属于下列哪种情况？ 1?有配偶 2?丧偶 3?离婚 4?未婚 □ A6 您的户籍属于哪种类型？ 1?农业 2?非农业 3?农转非 □ A7 您有几个子女？ 人 A1_1 其中，儿子 人 A1_2 其中，女儿 人 A8 您目前的居住状态是： 1?独居 2?只与配偶居住 3?只与子女居住 4?只与配偶、子女居住 5?其他 □ A9 距离您家最近的子女居住在 1?本社区 2?本街道 3?本区（市辖区） 4?本市其他区 5?本省 6?其他 □ A10?与您同吃同住的孙子女（包括外孙子、女）几人？ 1 0?人 2 1?人 3 2?人 4 3?人及以上 □ A10_1?其中，年龄最小的孙子女（包括外孙子、女）几岁？ 1 0-3?岁 2?3-5?岁 3?5-7?岁 4?7?岁及以上 □ A11?与您同吃同住的父母（岳父母）几人？ 1 0?人 2 1?人 3 2?人 4 3?人 5 4?人 □ A11_1?其中，年龄最大的父母（岳父母）的年龄是？ 1 60-70?岁 2 70-80?岁 3 80?岁及以上 □ B?经济情况 B1 您和老伴每月的收入主要来自于： 1?离退休/金（跳问?B2） 2?子女 3?政府救济/补贴 4?商业养老保险 5?其他 □ 3?/?8 B2 您退(离)休前的工作单位属于什么性质？ 1?党政机关 2?事业单位 3?国有企业 4?集体企业 5?三资企业 6?民营企业 7?部队 8?其他（请详述） □ B3 您和老伴平均每月的收入大约有： 元/月 B3_1 其中，来自子女的平均每月有 元/月 B4 去年，您和老伴平均每个月的支出大约有： 元/月 其中， A?基本生活费 1?有 0?无 □ 元 其中，在外就餐费 1?有 0?无 □ 元 B?文化娱乐费 1?有 0?无 □ 元 C?医疗保健费 1?有 0?无 □ 元 D?人情费 1?有 0?无 □ 元 E?对他人支出费用?（如对子女、孙子女等） 1?有 0?无 □ 元 F?其他费用 1?有 0?无 □ 元 B5 与您家庭的基本需要相比，您认为您家的总收入属于哪种状况？ 1?很宽裕 2?比较宽裕 3?大致够用 4?比较困难 5?很困难 □ C?身体情况 C1 您现在是否患有慢性疾病？?1?有 0?无(跳问?C3) □ C1_1?您患有下列哪些病？（复选题） eq?\o\ac(□,/)eq?\o\ac(□,??)eq?\o\ac(□,??)eq?\o\ac(□,??)eq?\o\ac(□,??) eq?\o\ac(□,/)eq?\o\ac(□,??) eq?\o\ac(□,??)eq?\o\ac(□,??)eq?\o\ac(□,??) / eq?\o\ac(□,/) / eq?\o\ac(□,??) eq?\o\ac(□,??) 肾脏疾病 肝脏疾病 结核病 类风湿 颈腰椎病 □关节炎 □乳腺疾病 □生殖系统疾病 □前列腺疾病 □泌尿系统疾病 青光眼白内障 癌症肿瘤 □老年痴呆症 □慢性支气管炎 □骨质疏松 神经系统病 胃肠炎 其他消化系统病 帕金森氏症 □耳聋 □其他慢性病 □ C2 您是如何知道自己患有这些慢性疾病的？ 1?看病诊断 2?体检诊断 3?自我判断 4?其他 □ C3?您现在生活能自理么？ 4?/?8 1?完全自理 2?部分自理 3?不能自理 □ C4