张晓英造影剂肾病.pptxVIP

造 影 剂 肾 病解放军总医院 张晓英 0.5mg/dl （44umol/L）25% 造影剂肾病（contrast-induced nephropathy,CIN）123升高时间：接触造影剂后 天Scr升高程度：高发病率 CIN在药物性急性肾衰竭中CIN高居第二位。 是院内获得性急性肾衰竭的第三大原因。 CIN在造影人群中的发生率为1-6%，在高危人群中的发生率可达30-70%高消费美国的统计资料表明每年在上百万接受放射造影操作的病人中，约有15 万人发生CIN，其中至少1% 的病人需要接受透析治疗，由此直接增加的经济支出每年约为3200 万美金。另外不需要透析的CIN 病人,由于延长了住院时间，每年增加医疗费用约1.48亿美金。高死亡率CIN 的病死率高达34%，而年龄匹配、接受造影剂但未发生CIN的对照组的病死率为7%。造影剂肾病“三高一低”: 高发病率、高消费、高死亡率 低认知。CIN的临床防治已经日益为人们所重视。发病机制造影剂的渗透性高渗性：2000mOsmol/kg.H2O 泛影葡胺 1940低渗性：600－900mOsmol/kg.H2O 欧乃派克 844 优维显774等渗性：280－320mOsmol/kg.H2O与血浆等渗 威视派克 290商品名药学名渗透压分子量蛋白结合率泛影葡胺双醋碘苯酸葡胺1940809.135%优维显碘普胺774791.121％欧乃派克碘海醇844821.152％威视派克碘克沙醇2901550.22％发病机理1、肾脏血流动力学紊乱造影剂可以引起短暂的血管收缩，引起GFR的下降2、肾小管的毒性损伤对肾小管的直接毒性作用，造影剂在肾髓质内引起的高渗状态 导致的缺血缺氧的继发性损伤3、肾小管阻塞 4、氧自由基损伤5、免疫因素 发生急性造影剂肾病的潜在危险因素有慢性肾衰竭的基础糖尿病容量不足充血性心衰造影剂的渗透压造影剂的剂量红细胞压积低危险因素数目越多，CIN发生率越高CIN:1～70%危险因素90%1危险因素-原有肾功能不全 原有肾功能不全是公认的最重要的独立危险因素。肾功能正常发生ClN者平均为3%Cochran等研究证明有肾病基础的病人发生ClN的危险性是其他人的6.6倍。ClN的发生率随原有血肌酐水平的上升而增加，Scr为1.5~1.8mg/dl者造影后ClN发生率为4.7%Scr为2.0~2.4mg/dl者，ClN发生率为14.3%，Scr为2.5~2.9mg/dl者，ClN发生率为20%。 Rich MW，Crecelius CA，Arch Intern Med，1995，150：1237-1242.当Scr 5mg/dl时，50%病人发生不可逆转CIN。 Solomon R.Kidney Int，1998，53：230-42 2危险因素-糖尿病DM是肾脏缺血缺氧的病理基础，是促进CIN的危险因素，其ClN发生率从5.7%-29.4%。。Lautin等报道无DM无肾损害的病人中，ClN发病率为2%；仅有DM的CIN发病率为16%；DM合并氮质血症病人ClN发生率38%；DM病人血肌酐4.5mg/dl时, CIN发病率高达100%，同等肌酐水平非DM患者，CIN的可能性为60%。Rudnick MR，Berns JS，Cohen RM，et al. Semin Nephrol，1997，17（1）：15-26.亦有报道糖尿病病史超过10年，年龄50岁以上，合并血管病变和肾功能减退，接受造影剂检查后，CIN的发生率几乎达100%。造影剂导致ARF的死亡率NO: No ARF and no Diabetes; ARF+ : ARF+Diabetes3危险因素-造影剂的剂量研究证实CIN的发生与造影剂剂量相关。McCullough等研究认为少于100ml的造影剂剂量是安全的，但也有研究表明在200ml以下的剂量发病风险是相当的。郭德明等报道，泛影葡胺常规剂量（5.5mg/kg）时CIN发生率6.53%，用量过大(6.5mg/kg)时CIN发生率增高11.8%。但近年也有研究表明，造影剂剂量与CIN之间没有明显相关性。张益明等报告CIN的相对危险与造影剂剂量之间没有明显相关性。而糖尿病伴肾功不全病人，即使使用20~30ml造影剂依然有发生CIN的危险。多数研究证实在肾功能不全和糖尿病等高危因素的人群中CIN发生率与造影剂剂量呈正比。因此，主张尽可能限制造影剂剂量。危险因素-造影剂渗透性Koutsikos等对84例肾功能正常非糖尿病病人的随即研究表明，高渗离子型、低渗离子型、非离子型造影剂肾毒性无显著差异。Barrett等对249例CRF的患者(Scr1.35 mg/dl)，使用高渗性造影剂CIN的发病率是6.8 %，而使用低渗性造影剂的发病率