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儿科典型病例分析 病例一 蛋白质 -能量营养不良 病史 1. 病史摘要： 杨××，女， 10 个月。主诉：体重不增 2 个多月。 患者近三月来反复腹泻、大便呈稀水样或蛋花样，每日十余次，病初有呕吐，治疗后好转， 食欲尚可，进食即泻，小便多，明显消瘦，无抽搐。近 2 个月主要以米粉喂养，第一胎、第 一产，足月顺产，出生体重 3. 5 kg ，母乳喂养至 4 个月，添加牛奶及米粉。 2. 病史分析： (1) 患儿系婴儿，出生时生长发育正常，病程近 2 月，生长缓慢，体重不增，病史中有反复 腹泻，食欲尚可，但主要以米粉喂养，考虑蛋白质 - 热能营养不良，应重点询问出生史， 喂养史，了解辅食添加情况、如饮食的种类，数量；分析一天内热量、蛋白质、脂肪和碳水 化合物摄人量； 询问饮食习惯， 有无偏食挑食等； 了解伴随疾病及治疗的情况，寻找诱因和病因。 病史特点：①女婴， 10 月婴儿。②有反复腹泻病史及喂养不当，以淀粉喂养为主，每日能量摄入不足。 营养不良是一个复杂的临床综合征，常伴有全身各系统的功能紊乱及多种营养素的缺乏，因此在体检和实验室检查中应着重检查。 体格检查 结果： T 36. 2℃， P 108 次／分， R 28 次／分，身高 70cm，体重 5kg 。 精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，无水肿，皮肤松弛，弹性差，全身浅表淋巴结无肿大，前囟 1cm× lcm ，稍凹陷；头发稀少，干枯；双肺呼吸音清晰。心音有力，无杂音；腹软，腹壁皮下脂肪 0. 2cm。肝脏肋下 2. 5 cm ，质软，脾脏肋下未及，肠鸣音亢进。 2.体检分析： 本病特点：生长发育落后于同龄儿，明显消瘦，体重减轻。皮肤松弛，弹性差，腹壁皮下脂肪少，肝脏偏大。 .应考虑营养不良。 (2) 本病例的阳性体征：消瘦，体重低，皮下脂肪少，皮肤弹性差，前囟凹陷。 . 辅助检查 结果： 实验室检查：血常规： WBC 5. 2 × 10９ /L, 、 N 0. 40 、L 0. 58, ， Hb 87g/L ；大便常规：黄色 稀便；血生化： ALT 55. 2IU/L ，AST 581U/L ，GGT 871U/L ，LDH 6191U/L ，HBDH 2271U/L ， TP 49g/L ， ALB 29g/L ；肾功能正常；血 K+ 3. 5mmol/L 、 Na+ 131mmol/L, 、 Cl- 96mmol/L ；空腹血糖 3. 5mmol/L ；乙肝两对半：阴性。 2. 辅助检查分析： 患者实验室检查显示血红蛋白 87g/L ，呈轻度贫血； 血生化转氨酶等指标轻度升高， 提示肝 功能损害， 乙肝两对半阴性可排除乙型肝炎； 总蛋白与白蛋白降低示有低蛋白血症， 血糖偏 低，提示存在营养不良；血电解质钾、钠、氯均为正常低值可能与反复腹泻有关。 诊断与鉴别诊断 诊断： 蛋白质 -能量营养不良 2.诊断依据： 生长迟缓，体重低下，较同龄儿平均体重低＞40％。 (2) 明显消瘦，腹壁皮下脂肪减少 0. 4cm。 有反复腹泻病史，影响食物消化吸收。 喂养史中，近 2 个月中主要以米粉喂养，有蛋白质热能不足。 伴其他系统功能紊乱，有肝功能损害，低蛋白血症，贫血等。 3.鉴别诊断： 慢性感染：丢失过多蛋白质致低蛋白血症，常合并不同程度的营养不良，治疗应着重抗感染，以及对原发病的处理 . 营养性贫血：缺乏铁、维生素 B12 及叶酸，出现营养性贫血；常是营养不良的合并症，在检查和治疗过程中应值得注意。 4.营养不良的分度标准 （1）临床分度标准： 分 度 度 度 度 体重低于正常均值 15～ 25％ 25～ 40％ 40 腹部皮下脂肪厚度 0. 8-0. 4cm 0. 4cm 消失 消瘦 不明显 明显 皮包骨状 肌张力 基本正常 减低，肌肉松弛 肌肉松弛或萎缩 精神状态 基本正常 不稳定，易疲乏 萎靡，反应低下 皮肤弹性 正常 较差 极差 (２ )分型标准： 1)体重低下（ underweight) ：小儿年龄别体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减 2 个标准差， 但高于或等于中位数减 3 个标准差为中度； 低于中位数减 3 个标准差为重度。 此 指标反映儿童过去和（或）现在有慢性和（或）急性营养不良，但不能区别急性还是慢性营养不良。 2)生长迟缓（ stunting) ：小儿年龄别身高低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减 2 个标 准差， 但高于或等于中位数 3 个标准差为中度； 低于中位数减 3 个标准差为重度。 此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。 3)消瘦（ wasting) ：小儿身高别体重低于同年龄、同性别参照人群值的中位数减 2 个标准差， 但高于或等于中位数减 3 个标准差为中度； 低于中位数减 3 个标准差为重度。 此标准主要反映儿童近期、急性营养不