卫生部级医院评审临床科室督导情况记录表.docxVIP

科????室 急救中心 督导检查内容 任务完 成情况 存在问题 整改措施 持续改进 一、科室管理部分 是 否 （一） 急诊 资源 配置 (1?急诊 科布局、 设备、设 施配置 （C） 急诊科布局、设备设施符合《急 诊科建设与管理指南（试行）》和《医 院感染管理办法》的相关要求； 主管的职能部门人员熟悉急诊科 人员配备要求； （B） 急诊科有单独的区域，辅助检查、 药房等区域距离急诊科的半径较短， 提高急诊服务效率。 （2）、人 力配备配 置 （C） 1.急诊科固定的急诊医师不少 于在岗医师的?75%，医师梯队结构 合理 2．急诊科主任由具备副主任医 师及以上专业技术职务任职资格的 医师担任。 3．急诊监护室由专职医师与护 理人员负责，单独排班、值班。 4．急诊病房由专职医师与护理 人员负责，单独排班、值班。 5．主管的职能部门人员熟悉急 诊科人员配备要求。 （B） 1．急诊医师以主治以上职称为主体 （在岗不少于?70%）。 （C） 1．急诊医护人员全部经过急诊专业 培训，能够胜任急诊工作，考核达到 “急诊医师、护理人员技术和技能要 求”， 有考核记录。 7-27 7-27） XXX?人民医院 “三乙”复审临床科室督导情况记录表（内科） （2012- （3）、急 诊业务培 训 2．急诊监护室固定医师与护理人员 均经ＩＣＵ专业培训，技能考核合格。 3．有年度的培训计划并组织落实。 （B） 1．急诊科、重症监护室医护人员的技 能评价与再培训间隔时间原则上不超 过?2?年，有记录。 2．对轮转的医师和护理人员有上岗 前质量与安全工作培训与教育的记录。 3．无毕业三年以下医护人员独立执 业。 （4）、急 诊服务 （C） 1．有统一规范的急诊（含抢救） 服务流程。 2．有明确的各部门、各科室职责 分工与服务时限要求。 3．急诊抢救工作由主治医师及 以上人员主持与负责。 4．连贯不间断的急诊服务，至少 做到： （1）医院凡已经设置的临床内科、 外科专业科室（包括介入专业）均能提 供“24?小时×7?天”连贯不间断的急诊 服务。 （2）药学、医学影像（普通放射、 ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检验、输血 等部门能提供“24?小时×7?天”连贯不 间断的急诊服务。 5．医疗器械部门及保障部门能提 供“24?小时×7?天”连贯不间断的抢救 设备、后勤保障支持服务。 （B） 妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科和 口腔专业等医师承担本专业急诊工作。 1．有首诊负责制度，医务人员能 熟知并执行。 2．急诊患者、留观患者、抢救患 者均有完整的符合规范的急诊病历， 记录急诊救治的全过程。 （二） 首诊 负责 制与 转接 服务 （1）、首 诊负责制 （C） 3．有急诊病历质量评价的记录， 评价结果纳入医师、护理人员个人的 技能评价 4．有急诊与挂钩合作基层医疗 机构建立的急诊转接服务机制。 5．转送急危重症患者均有完善 的病情与资料交接，保障患者得到连 贯抢救。 （B） 有完整的登记资料，能够对患者 的来源、去向以及急救全过程进行追 溯，开展质量评价。 （2）、医 院管理部 门对急诊 实施管理 与协调 （C） 1．重大突发事件医疗抢救由院 级领导负责指挥协调。 2．有关职能部门职责明确，负责 协调急诊科日常管理。 3．有紧急情况下各科室、部门的 协调与协作流程。 4．相关管理人员知晓本部门、本 岗位的履职要求。 （B） 1．有重大突发事件医疗抢救记 录。 2．有重大突发事件医疗抢救演 练。 （三） 加强 急诊 检诊、 分诊， 有效 分流。 （1）加强 急诊检诊、 分诊，有 效分流。 （C） 有急诊检诊、分诊制度并落实。 （B） 1．检诊、分诊人员经过培训，熟 悉急诊检诊、分诊业务。 2．检诊、分诊准确率不断提高， 急危重症患者得到及时抢救。 3．非急危重症患者得到妥善处 置，有去向登记。 （2）急诊 留观制度 与流程 （C） 1．有急诊留观患者的管理制度 与流程。 2．有对急诊留观时间原则上不 超过?72?小时的要求。 （B） 对急诊留观时间超过?72?小时的 患者有管理协调机制，及时妥善处置。 （3）急诊 1．有急诊抢救患者优先住院的 制度与机制。 患者优先 住院制度 与机制。 （C） 2．定期与不定期对急危重症患 者的流向情况进行分析，有相关制度。 （1）急诊 分区救治 3．有措施保证急诊抢救患者经 处置后需住院治疗的患者能够及时收 入相应的病房。 1．主管部门履行协调与监管责 任，有收住科室无床位时的应急管理 办法，有改进措施。 （B）??????2．急诊住院病人滞留急诊观察 比例下降。 1．有与医院功能任务相适应的 急诊服务流程（急诊→医技检查→住 院→手术→介入）与规范。 2．明确界定急诊科、临床科室、 各医技科室与药房等科室职责与配合 与相应的 急诊