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基本公共卫生服务健康体检表 体检日期 年 月 日 责任医生 特殊人群分类 1、65 岁以上老年人 2 、高血压 3 、糖尿病 4 、重型精神病 5 、其他 ______________ □□□□ 基本 姓名 性别 年龄 家庭住址 情况 健康卡号 联系电话 身份证号码 1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 症 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 状 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ 体 温 ℃ 脉 率 次/ 分钟 一 呼吸频率 次/ 分钟 血 压 / mmHg 般 身 高 cm 体 重 kg 状 2 腰 围 cm 体质指数 Kg/m 况 老年人生活自理 1 可自理（ 0～3 分） 2 轻度依赖（ 4～8 分） □ 能力自我评估 * 3 中度依赖（ 9～18 分 ) 4 不能自理（≥ 19 分） 生 体育锻炼 锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 □ 活 饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 ( 咸 适中 淡 ) 5 嗜油 6 嗜糖 □/ □/ □ 方 吸烟情况 吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟 ( 支/ 每天 ) □ 式 饮酒情况 饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 ( 两/ 天 ) □ 口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹 □ 口 腔 齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿 ( 假牙 ) □ 脏 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 □ 器 功 视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 能 听 力 1 听见 2 听不清或无法听见 □ 运动功能 1 可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动