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项目编号： 注意：申报人填报完申报书，按要求签字盖章后（申报人需在每一页签字）， 第34届鞍山市青少年科技创新大赛 小学生科技创新成果竞赛项目申报书 项目名称： 申?报?者： 所在学校（全称）： 辅导教师： 辅导机构（全称）： （重要提示：以上五项信息请申报者认真核实，证书以此为准） 项目研究领域：（请在确认的学科上划“√”） eq?\o\ac(□,MS)eq?\o\ac( eq?\o\ac(□,MS) eq?\o\ac(□,LS) 生命科学（） eq?\o\ac(□,ES)eq?\o\ac( eq?\o\ac(□,ES) eq?\o\ac(□,TD) 技术（） eq?\o\ac(□,SO) eq?\o\ac(□,SO) 项目申报类别：（请在确认的类别上划“√”） □?个人项目 □?集体项目 鞍山市青少年科技创新大赛组织委员会制 1 第 一 申 报 者 姓????名 性别 民族 出生年月 申报者 1寸免冠彩色近照 身份证号码 小学学制 □五年制??????????□六年制 年????级 学校全名 学校电话 学校地址 邮????编 家庭住址 家庭电话 父亲姓名 工作单位 职务(或职称) 母亲姓名 工作单位 职务(或职称) 署 名 申 报 者 姓????名 性别 民族 出生年月 申报者 1寸免冠彩色近照 身份证号码 小学学制 □五年制??????????□六年制 年????级 学校全名 学校电话 学校地址 邮????编 家庭住址 家庭电话 父亲姓名 工作单位 职务(或职称) 母亲姓名 工作单位 职务(或职称) 署 名 申 报 者 姓????名 性别 民族 出生年月 申报者 1寸免冠彩色近照 身份证号码 小学学制 □五年制??????????□六年制 年????级 学校全名 学校电话 学校地址 邮????编 家庭住址 家庭电话 父亲姓名 工作单位 职务(或职称) 母亲姓名 工作单位 职务(或职称) 辅 导 教 师 姓?名 性别 出生年月????????????工????作????单????位 职务(或职称) 专业领域 联系电话 A、申报者与辅导教师情况 说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况申报人签字：2 说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况 申报人签字： 项目研究时间 开始时间?????????????????年????????月????????日?????????????????????????完成时间???????????????????年????????月????????日 专利申请号 及批准号 申请号??????????????????????????????????????申请人姓名????????????????????????????申请日期????????????年??????月??????日 批准号????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????批准日期????????????年??????月??????日 论文登载报刊 和发表日期 论文登载报刊名称??????????????????????????????????????????????????????????????????发表日期????????????年??????月??????日 说明：项目简介包括：1、研究目的?2、研究方法?3、实验结果?4、分析、结论（限?400?字以内） 项目简介B、项目情况C、项目申报材料 项 目 简 介 B、项目情况 1．项目申报书 份 2．项目研究报告 页, 项目查新报告 页 3．附件材料清单（说明：包括项目研究原始资料、研究活动日志和照片等） 申报人签字： 3 D、申报者确认事宜 我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。 我（们）确认所有申报资料属实。 我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等）。同时本人亦 享有公开发表该项目资料的权利。 我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。 申报者签名： 监护人签名： 年 月 日 年 月 日 说明：申报者须同意并且遵守以上要求，所有申报者及其监护人须签名确认才能参赛。 E．资格确认 1．上述申报者均为在校小学生（六年制或五年制）。 2．本项目由申报者于本年度4月1日往前推不超过两年时间内独立（含在辅导教师指导下）完成。 辅导教师（或班主任）签名： 学校盖章 学校校长（负责人）签名： 年 月 日 申报人签字： 4 市级组织机构审查以及推荐意见F、市级组织机构审查以及推荐意见 市级组织机构审查以及推荐意见 该项目申报者均为在校小学生，其项目是在两年内（2017年4月