五官科门诊病历书写范例.docxVIP

急性会厌炎 XX 年 XX 月 XX 日 XX 时 XX 分 咽痛 5 小时 患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。 2 小时前患者感到咽痛加剧， 1 小时前患者并 感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。 PE ： T 38 0 C P100 次 /分 R34 次 /分 B.P 130/80mmHg 呼吸平稳。 鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。 各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。 张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体 I 度大，表面无伪膜。咽后 壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。 无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。 诊断：急性会厌炎 R： 1． 留观，密切观察呼吸及生命体征 2． 向上级医师汇报 3． 静脉点滴抗生素及激素 4． 床旁备气管切开包 5． 病情平稳后行血常规检查 签名： xxx 急性咽炎 2004.11.25 咽痛伴吞咽痛 X 天。 发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史 P.E ：一般情况可。体温不高。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内 无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿， 双扁桃体 1 度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。 喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：右颌下可及一 1.0X2.0cm 肿大淋巴结 , 质韧，边界清、活动有触痛。 Imp ：急性咽炎 R： 1、含片：草珊瑚含片 20# / 1# Tid 2、抗生素：泰力特 0.25 X 6# / 0.25 Qd 3、中药清热解毒：双黄连 10 支 X 2 盒 / 1 支 Tid 签名： xxx 慢性咽炎 2004.11.25 咽部异物感 6 月。 发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。 既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。 P.E ：一般情况好。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内 无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增 生，咽侧索肥厚。双扁桃体 1 度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝 清晰。 喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。 Imp ：慢性咽炎 R ： 1、含片：草珊瑚含片 20# / 1# Tid 2、中药：冬凌草片 100# / 4# Tid 签名： xxx 急性扁桃体炎 发热、咽痛伴吞咽痛 3 天。 患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。 既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。 P.E ：一般情况可，急性面容，体温 38 0C 。 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生 物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双 扁桃体 11 度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。 喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。 颈部淋巴结：右颌下可及一 1.0X2.0cm 肿大淋巴结 , 质韧，边界清、活动有触痛。 Imp ：急性扁桃体炎 R： 1、含片：草珊瑚含片 20# / 1# Tid 2 、嗽口：口泰嗽口液 200ml / 嗽口 饭后嗽 3 、抗生素：泰力特 0.25 X 6# / 0.25 Qd 4 、中药清热解毒：清热解毒口服液 10 支 X 2 盒 / 1 支 Tid 5 、清热解痛药：泰诺 10# / 1# Prn 签名： xxx 变应性鼻炎 ××××年××月××日 患者： xx 女， 35 岁 双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。 患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒， 鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续 13 个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。不伴有 头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。全年发作， 春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史， 有一哥哥也有类似疾病病 史，曾 Imp 为“变应性鼻炎”。 P.E ：双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用 1 ％的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。 Imp ：变