医师执业变更执业多机构备案.docxVIP

医师执业、变更执业、多机构备案 申请审核表 医 师 姓 名： 医师资格证书编码： 医师执业证书编码： 填 表 时 间： 年 月 日 国家卫生和计划生育委员会监制 填表说明 1.本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执 业、多机构备案事项时使用。 2.一律用钢笔、毛笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹 要端正清楚。 3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公 共卫生。 6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。 7.“相片”一律用近?6?个月?2?寸白底免冠正面半身照。 姓????????名 性?别 民????????族 出生日期 专业技术职 务任职资格 身份证号 所学系、专业 学??????历 家庭地址及邮编 健康状况 业务水平考核机 构或组织名称、 考核培训时间及 结果 何时何地因何种 原因受过何种处 罚或处分 其他要说明 的问题 个 人 工 作 经 历 时间 单位 技术职务 证明人 1．申请人情况 1．申请人情况 注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。 申请执业级别 申请执业 类别 申请执业 范围 申请执业机构 名称 机构登记 号 申请执业机构 地址 邮政编码 单位电话 拟在该机构 执业时间 本人意见 本人承诺，对所有申报材料真实性负责，且不存在《医师执业注册管理办 法》第六条规定的任一不予注册的情形，特此证明。 申请人签字：??????????????????????????????????????????????????????????????????年??????月??????日 拟执业机构 意见 意????见：我单位同意聘用该医师，对所有申报材料真实性负责，且证明该 医师不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一不予注册的情形，身 体状况良好，能够胜任医疗、预防、保健业务工作，特此证明。 负责人：??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????印章 年??????月??????日 与拟执业机构 聘用（劳动） 合同附本 详见附件 卫生计生行政 部门意见 执业级别：???????????????????????????????????????????????????意????见： 执业类别： 执业范围： 执业地点： 负责人：????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????印章 年??????月??????日 2. 2.医师执业注册（首次注册、助理升执业注册填写） 拟变更注册事项：□同一执业地点变更主要执业机构?????????????????????????□变更执业地点 □变更执业范围????????????????????????????????????????????????????????????□变更执业类别 申请变更注册理由： 申请人签字：????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????年????????月????????日 原执业级别 原执业类别 原执业范围 原执业机构 名称 机构登 记号 单位 电话 邮政编码 地址 拟执业级别 拟执业类别 拟执业范围 拟执业机构 名称 机构登 记号 单位 电话 邮政编码 地址 拟执业机构 意见 意????见：我单位同意聘用该医师，对所有申报材料真实性负责，且证明该 医师不存在《医师执业注册管理办法》第六条规定的任一不予注册的情形，身 体状况良好，能够胜任医疗、预防、保健业务工作，特此证明。 负责人：??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????印章 年??????月??????日 拟执业所在卫 生计生行政部 门意见 执业级别：???????????????????????????????????????????????????意????见： 执业类别： 执业范围： 执业地点： 负责人：???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????印章 年??????月?