ECMO治疗重症暴发性心肌炎一例.ppt

ECMO治疗重症暴发性心 肌炎一例 祝某，男，46岁，以“间断发热8天，加重伴意识丧失1天”为主 诉于2017-4-22 由急诊收入我科。 8天前受凉后出现发热，体温波动于38-39℃，伴头痛、恶心、腹 痛、食欲减退，至诊所予以对症治疗，症状缓解。1天前突发意识 丧失，至周口市中心医院，后多次出现意识丧失、血压测不出、 双眼上翻、四肢抽搐，每次持续约2分钟，紧急予以心肺复苏。查 心肌标志物显著增高，急诊来我院。 既往体健，吸烟20余年，每天20支，间断饮酒10余年，每次约 200ml。 T 36.4℃，P 56次/分，R 25次/分，Bp 90/50mmHg（多巴胺应用）。 神志清，双下肺呼吸音弱，未闻及干湿性啰音。心率56 次/分，律 不齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音，足背动脉 搏动可。 CVP 40cmH20 病例简介 入院当天急查血结果 入院当天急查血结果 入院当天急查血结果 入院当天急查血结果 入院当天急查血结果 入院心电图 入院心电图 入院心电图 入院心脏彩超 床旁胸片 病毒全套结果 问题1：该患者诊断考虑以下哪些可能？ 急性心肌梗死 病毒性心肌炎 心肌病 Tako-Tsubo综合征 变异型心绞痛 初步诊断 冠心病 急性心肌梗死？ 病毒性心肌炎？ 患者青壮年男性，发病前有受凉发热病史 无胸闷、胸痛的表现，心脏首发症状为晕厥 既往无器质性心脏病病史，有冠心病危险因素（不良习惯）。 心电图示三度房室传导阻滞；心肌酶、心肌标志物显著升高； 胸片示心脏增大；心超示射血分数减低，室壁运动减弱。 √ √ √ √ 修正诊断：重症暴发性心肌炎 心源性休克 启动重症病毒性心肌炎药物治疗 1.更昔洛韦 2.美罗培南 3.磷酸肌酸 4.维生素C 5.甲强龙80mg 6.阿拓莫兰 7.多巴胺 8.速尿 9.异丙肾上腺素 问题2：病毒性心肌炎的治疗哪些是合理的？ 抗病毒治疗 营养心肌 大剂量VitC 激素冲击治疗 丙种球蛋白 入院后病情变化 次日查房： 血压90/60mmHg左右（多巴胺8-10μg/kg/min）在应用的状态 下 心率55-65次/分（异丙肾上腺素） III度房室传导阻滞 CVP26cmH20 临时起搏器植入 激素+丙种球蛋白冲击 加强纠正心力衰竭 治疗方案调整 4月23日夜间，患者再次出现血压下降（60/40mmHg），增加 去甲肾上腺素的应用 病情变化 问题3：针对患者目前的心源性休克状态，采 取哪项治疗措施更为合理？ IABP支持 ECMO支持 IABP联合ECMO支持 左心室辅助装置 4月24日科室讨论后 急诊冠脉造影：冠脉未见明显狭窄 ECMO植入 当机立断给予ECMO支持 一种持续体外生命支持疗法，可部 分或完全替代患者心肺功能，使心 肺得以充分休息，从而为原发病的 治疗争取时间。 原理：一路管道将体内血液引流至 储血罐，由机械泵将血泵入氧合器， 经膜肺将血液氧合、排除CO2并加 温后再经过另一管路输回体内。 主要有单纯辅助肺功能的VV-ECMO 及同时辅助心肺的VA-ECMO两种模 式。 ECMO (extracorporeal membrane oxygenation)：体外膜肺氧合 1.挽救治疗 2.早期干预 3.过渡治疗：最常见于心肺移植患者，为等待供体而行 ECMO ECMO的治疗目标 1.循环支持：急性心肌炎，急性心肌梗死导致的心源性休 克和心脏术后的心源性休克，安装心室辅助、人工心脏 和心脏移植前的过渡 2.呼吸支持：成人呼吸窘迫综合征，新生儿肺疾病 3.替代体外循环：肺移植、神经外科、供体脏器支持、急 性肺栓塞 ECMO的适应证 1.疾病潜在可逆性 2.原发疾病病情的严重程度及进展情况 3.合并症及并发症 4.社会-经济因素 5.禁忌症 6.管理经验及团队建设 ECMO患者的选择 问题4：ECMO应用过程中需要警惕哪些并发症 的发生？ 栓塞 出血 感染 溶血 血小板减少 ECMO后 ECMO后 出血风险大，谨防DIC 输注新鲜冰冻血浆及冷沉淀 ECMO后 输注红细胞2u，为下机准备 输血后复查血凝 ECMO应用4天后（4-28）撤除 ECMO撤除指征： 1.ECMO灌注流量减少至机体 正常血流量的10%-25%，血 流动力学维持稳定。 2.血管活性药物用量不大， 且依赖性小。 3.心电图示无心律失常表现。 4.心脏彩超示心脏射血分数 基本正常或轻度减低。 5.膜肺氧合器的FiO2降至21%， 机械通气FiO2小于50%，PIP ＜30cmH2O，PEEP＜8cmH2O， SaO2正常。 入院两周患者心率为三度房室传导阻滞 建议植入永久起搏器 VA-ECMO的适应症 心源性休克 心肌炎 心肌梗死 肺栓塞 心肌病（为植入装置或 移植做准备） 心脏手术后不能脱离体 外循环 心脏大血管创