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标准解读与追踪方法学的应用 浙江大学医学院附属第二医院 戴晓娜 1 新的评审理念：以患者为中心 2 追踪方法学介绍 追踪法（Tracer）的概念-2004年始于TJC 2010年卫生计生委启动追踪方法学课题组进行专项理论研究与试点评估 以“患者为中心”的理念，用患者的视角，实际了解医院的服务品质 评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理、服务系统，评估医疗机构对患者安全和质量操作标准的遵从性 3 个案追踪 个案追踪（追踪医疗服务提供过程） 4 患者个案追踪地图 2.急诊室：分诊 入院与再住院 给药程序，尤其高风险药物 1.最新的病人状态 用药程序 更改处方 营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制 病人卫教 出院准备 康复能力训练 3.放射影像部门 患者身份核实 患者状况及危象 5. ICU 各单位之沟通 入住评估 再入住评估 用药安全 变更处方治疗程序 重要设备维护与警示 病危告知、同意 卫教、感控 6.药房 高风险药物，整个配药程序 卫教、患者参与 回收药物 药物不良反应报告 用药评估指导 用药咨询 TPN无菌操作 7.物理及其它治疗室 交接程序 治疗评估、再评估 目标、设定-短、中长病人目标 疼痛评估与相关文件 出院准备、训练 患者信息聚焦范围 症状：肺部湿罗音、活动耐力下降, 疲乏 病史: 充血性心衰, 冠状动脉疾病, 心脏导管插入术, 支架置入 收治科室: 急诊室, ICU 4. 检验部门 血液检查、检测资料收集、趋势 生化检查、档案 结果的报告 5 系统追踪 系统追踪（追踪系统要素） 6 追踪过程 住院患者中，抽选医疗服务横跨多科/多单元者 审阅病历，形成追踪路线图 访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范 如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题 在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件 同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格 7 追踪访查工具 追踪主线及要点 追踪地图 追踪检查表 追踪资料收集表 改进建议汇总表 8 追踪主线及要点 9 重点 访查方法 病历查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看 病人评估(优先级) 与其它部门(ICU)沟通 医护人员训练及资格 急救药品及设备配置 访查方法 病历查阅 病人访谈 人员访谈 访查方法 病历查阅 病人访谈 人员访谈 全院感控制度 康复评估与计划 全院急救流程 放射防护制度 放射安全委员会 患者安全目标 质量委员会 全院高危用药系统 康复科 检验科危险值通报 检验科 重点 高危药物管理 感染控制 医嘱开立 疼痛管理 知情同意 病人辨识 放射防护 院感委员会 访查方法 现场查看 人员访谈 重点 处方审核 药物储存 调剂制剂 发药流程 不良事件分析 心导管室 重点 用药管理 感染控制 疼痛管理 医嘱开立 危险值报告 收治指征 病人交接 康复治疗 药剂科 追踪实例（一）急性心肌梗死 10 从急诊到PCI需要多久？ 谁负责做知情同意告知？ 重点指标 在穿刺前做手术部位标记吗？ 如何做患者身份核对？ 患者安全目标 心导管室是否达到院感要求？ 烟感器是否检测？ 感控与设施安全 11 12 13 患者安全目标 在穿刺前做手术部位标记吗？ 如何做患者身份核对？ 14 15 心导管室是否达到院感要求？ 烟感器是否检测？ 感控与设施安全 16 个案追踪 用患者的视角，实际了解医院跨团队服务品质的检查方法 追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，评估质量操作标准的遵从性 患者 交接 评估 核查 镇静 随访 培训 质控 感控 消防 17 追踪实例（二）质量数据应用 质量与安全管理组织 医院质量与安全管理委员会 各质量相关委员会 质量管理部门 各职能部门 科室质量与安全管理小组 18 科室质量与安全管理小组 19 医院质量数据库 20 科室质量监控指标 住院科室 住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数 患者安全类指标 单病种质量监测指标 合理用药监测指标 医院感染控制质量监测指标 甲级病历率 平均住院日 手术科室 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数 手术后并发症例数 手术后感染例数 围术期预防性抗菌药的使用 单病种过程（核心）质量管理的病种 21 科室质量监控指标 22 十八、医学影像管理与持续改进 4．18．5．1 有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。 【Ｃ】 1．有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。 2．有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。 3．有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划，质量与安全指标。 4．有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规