护理文书书写规范和要求课件.pptVIP

（二） 临时医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签医师全名。 四、护理记录单书写要求 1. 适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。 2. 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。 3. 病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。 4. 按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。 5. 每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，各班小结，用红笔在出入量对应的地方双下划线标识（ 如2500ml），于末栏签全名，然后记录在体温单上。 6. 抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。 7. 病情栏内客观记录患者病情观察，护理措施和效果等。记录时间应该具体到分钟，手术患者还应该记录麻醉方式，手术名称，患者返回病房时间，伤口情况，引流情况等。 8. 门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。 【填写说明】 （一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。 （二）项目内容 1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。 2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 3.体温（T），单位为℃。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。 4.脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。 气管切开健康教育 新规范指导思想 摒弃“无用功” 医护记录互补、统一 留有一定余地 护士全面减负 把 时 间 还 给 护 士 把 护 士 还 给 病 人 内容结构 一、基本要求 二、体温单填画要求 三、医嘱单记录要求 四、病危（病重）患者护理记录要求 五、手术清点记录要求 六 护理日夜交接报告 一、 什么是气管切开？ 气管切开是指用外科手术方法使体内的气管向外界开放的一个气孔，其目的是改善呼吸。这个过程就叫气管切开，气管切开后，医生将一个套管置入气管声门的下方。因为气管套管位于声门下，气流不能经过声门，所以气管切开期间病人不能说话。气管切开可能是急性的，暂时的，又或是永久的，依据病人个人情况而定担，加强基础护理，落实护理交接班制度,保证患者安全。 2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、入院评估单，医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单，护理日夜交接班报告。 3. 护理文书一律使用蓝黑墨水笔或碳素墨水笔书写。 4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6. 书写应当使用中文、医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7. 书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。每页版面修改次数不超过两处，否则由原来笔迹者重抄。 8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名， 9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用蓝黑，碳素墨水笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。