放射科三级医院评审.pptVIP

【B】符合“C”，并 有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。 【A】符合“B”，并 通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量，疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。 4.18.4 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。 4. 18. 4. 1 有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。 【C】 1.有放射安全管理相关制度与落实措施。 2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。 3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。 4.在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。 5.医学影像科通过环境评估。 【B】符合“C”，并 1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。 2.有放射废物处理登记和监管记录。 3.有医学影像科通过环境评估的环评报告。 4.有专人负责安全管理工作。 5.有落实相关制度的具体措施。 【A】符合“B”，并 有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。 4. 18. 4. 2 有受检者和工作人员防护措施。 C 1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。 2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。 3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。 4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。 【B】符合“C”，并 1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。 2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。 3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。 4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。 【A】符合“B”，并 1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。 2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。 3.无放射安全(不良)事件。 4. 18. 4. 3 制定放射安全事件应急预案并组织演练。 【C】 1.有放射安全事件应急预案。 2.有辐射损伤的具体处置流程和规范。 3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。 【B】符合“C”，并 对于放射安全事件应急预案进行综合演练。 【A】符合“B”，并（不全符合） 有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。 4. 18. 5 科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。 【C】 1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。 2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。 3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。 4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。 5.有医疗安全（不良）事件报告。 6.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。 【B】符合“C”，并 1.根据工作方案，开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。 2.有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大型X线设备检查阳性率≥50%，CT、MRI检查阳性率≥60%。 3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。 【A】符合“B”，并 1.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。 2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。（基本符合） 资料盒（8个） 感控资料盒 放射科感控小组成员 放射科感染管理制度 放射科感控工作计划及改进措施 医疗设备管理资料盒 医学影像设备定期检测制度 受检者防护制度和措施 放射治疗设备验收报告 放射诊疗工作场所和设备的放射检测记录 放射防护器材、防护用品登记及检测记录本（检测每半年） 设备校正和维护记录 放射防护检测记录 大型医疗设备故障应急预案及演练记录（医疗设备管理资料盒） 工作人员防护资料盒 放射科人员防护培训证书及名单 放射科工作人员证及名单 体检记录 健康档案 剂量计佩戴记录及发放记录本 思想政治学习记录盒 查房记录 院周会记录 思想政治学习记录 党支部记录 质量控制资料盒 医疗管理规章制度 科室医疗质量标准（诊断报告、图像质量、阳性率） 图像评价活动记录和改进措施记录本（每季度） 质量与安全活动记录（放射） 放射治疗设备质量控制记录。 科教、人才培训资料盒 科室在职教育培训计划、资料、考核（专业技术人员、低年资住院医师） 科室新技术新业务培训资料、课件 科室业务学习记录本、政治学习记录本 半年一次的三基考试试卷及分数统计 实习生带教计划及出科考核 进修生带教计划及出