上海市第十人民医院进修申请表.pdfVIP

上海市第十人民医院 科研教育处 Tel/ Fax number: 021 卫 生 技 术 人 员 进 修 申 请 表 进 修 科 室 姓 名 选 送 单 位 填 表 日 期 上海市第十人民医院 科研教育处 Tel/ Fax number: 021 姓 名 性别 出生年月 政治 学 历 现从事专业 面貌 本专业工作 职 称 年限 工作时间 申请进修专业 取得医师执业 进修期限 证书时间 医师资格 医师执业 证书编号 证书编号 执业类别 执业范围 现在工作单位、地址 联系方式 邮编 (手机、固定电话 ) 起 止 年 月 学 校 名 称 主 要 学 历 起 止 年 月 工 作 单 位 名 称 职务 主 要 工 作 经 历 英 语 水 平 上海市第十人民医院 科研教育处 Tel/ Fax number: 021 （请详细注明进修科室、部门、特殊诊疗技术名称及具体进修时间） 本 人 专 业 水 平 与 进 修 目 的 申 请 者 签 名___________ ________ 选 送 负责人签字（必需） ：________________ 单 位 部门： _______________________ （单位盖章） 意 见 日期：_________ 年 ____月____ 日 接 受 接受科室意见： ________________ 单 位 科主任签字： ________________ 意 管理部门意见： ________________ （单位盖章） 见 日期：_________ 年 ____月____ 日 1. 进修联系部门为上海市第十人民医院科教处，电话 /传真： 021； 备 2. 进修具体要求参见《上海市第十人民医院进修人员报到须知》 ； 3. 汇款账号：上海