静脉溶栓后神经功能恶化(溶栓后大面积脑梗死).pptVIP

静脉溶栓后神经功能恶化 溶栓后大面积脑梗死病例分析 深圳宝安人民医院神经内科 1 溶栓后大面积脑梗死1例 2 临床特点 患者，女，73岁。 因“突发晕倒伴左侧肢体无力2小时”于2017-8-12 19:23入院。 患者于入院前2小时，在活动中突发晕倒在地，数分钟后自行苏醒，无大小便失禁，醒后不能回忆发病过程，醒后发现左侧肢体无力，不能站立，无言语含糊，有胸闷、心悸，无胸痛，无头晕、头痛，无恶心呕吐，家人发现后立即送入我院，查头颅CT（19:01）示可疑双侧基底节区陈旧性腔隙性脑梗死，左侧额部头皮软组织损伤。故以“右侧脑梗死”收入我科。 既往有冠心病 陈旧性心肌梗死、高血压病、2型糖尿病病史。 3 临床特点 查体：T：36.5℃，P：95次/分，呼吸：24次/分，血压：192/102mmHg。神志清楚，烦躁不安，言语清楚，双侧瞳孔等大同圆，直径2mm，对光反射灵敏，双眼稍向右侧凝视，左侧鼻唇沟稍变浅，无吞咽困难、饮水呛咳，伸舌居中。颈软、无抵抗。左侧肢体肌力3-级，右侧肢体肌力5级，左侧肢体肌张力减低，右侧肢体肌张力正常，四肢腱反射（++），左侧病理征（+）。左侧肢体痛温觉减退。NIHSS评分（凝视1+面瘫1+左上肢运动2+左下肢运动2+左侧肢体感觉1=7分） 入院前急查：头颅CT示可疑双侧基底节区陈旧性腔隙性脑梗死。心电图示窦性心律，ST-T改变，异常Q波（III呈QR型）。常规生化示：肾功能 Cr 128umol/l，血糖 20.76mmol/l，余无明显异常。血常规、凝血功能无异常。 入院诊断：1 右侧脑梗死（大脑中动脉供血区）；2 冠心病 陈旧性下壁心肌梗死；3 高血压病3级（极高危）；4 左侧额部头皮软组织挫伤，左侧额部头皮血肿；5 慢性肾功能不全，代偿期；6 2型糖尿病 4 诊治经过 入院后立即予以监控血压、血糖，将血压控制在180/105 mmHg以下，同时将血糖控制在11.1mmol/l以下。 在距发病约2.5小时，予以rtPA静脉溶栓（总量40mg，先静脉推注 4mg，余量1小时内滴完）。 同时予以依达拉奉清除氧自由基、扩容、强化降脂等，溶栓24小时后加用抗血小板凝集、改善循环等对症支持治疗。 2017-8-13 早晨查房时，发现患者左侧肢体肌力下降，NIHSS 评分（凝视2+面瘫2+左上肢运动4+左下肢运动3+左侧肢体感觉2=13分）。 5 诊治经过 2017-8-13 8:43 复查头颅CT示右侧额叶、颞叶、顶叶大面积脑梗死。立即予以脱水降颅压及其他对症支持治疗。 2017-8-15 21:30 患者出现意识水平下降伴右侧瞳孔稍增大，考虑有轻度脑疝可能，立即予以加强脱水降颅压治疗。急查头颅CT （23:31 ）与2017-8-13比较，右侧额颞顶叶见大片状低密度影，右侧脑室受压变窄，中线结构约向左偏移1.1cm，建议行去颅瓣减压术。患者家属拒绝手术治疗。 2017-8-16 患者家属签字出院。 出院主要诊断： 右侧大面积脑梗死（大脑中动脉供血区）溶栓术后伴脑疝形成 6 入院头颅CT动态变化 2017-8-12 19:01 红色箭头示大脑中动脉高密度征 2017-8-13 8:43 2017-8-13 13:16 右侧额叶、颞叶、顶叶 大面积脑梗死 2017-8-15 21:30 右侧额颞顶叶见大片状梗死灶伴脑疝形成 7 溶栓后早期神经功能恶化 急性缺血性卒中患者静脉溶栓24小时内出现早期神经功能恶化（END）的情况相对比较常见，见于约14%的病例中。END是指在溶栓24小时内NIHSS评分较低基线增加≥4分。 END与不良预后显著相关。 Seners P, Hurford R, Tisserand M, Turc G, Legrand L, Naggara O, Mas JL, Oppenheim C, Baron JC. Stroke. 2017 Feb;48(2):348-352. Seners P, Turc G, Oppenheim C, Baron JC. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015;86:87–94. Seners P, Turc G, Tisserand M, Legrand L, Labeyrie MA, Stroke. 2014;45:2004–2009. 8 溶栓后早期神经功能恶化 已知原因的END 脑出血、恶性水肿、早期卒中复发 不明原因的END（约2/3病例）：与继发血流动力学改变相关 高血糖 没有规律服用抗血小板药物 小血管病 扩散-灌注高度不匹配 持久的近端闭塞或再闭塞 DWI显示缺血体积增大 Seners P, Hurf