消化道出血急诊学.pptxVIP

消化道出血gastrointestinal hemorrhage 定义消化道出血常表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命 消化道以屈氏韧带（the ligament of Traitz）为界，其上的消化道出血称上消化道出血其下的消化道出血称为下消化道出血。消化道短时间内大量出血称急性大量出血(acute massive bleeding) 部位与范围上消化道出血病因上消化道出血病因（一）消化性溃疡疾病胃角溃疡胃体溃疡射血（一）消化性溃疡疾病十二指肠溃疡出血（二）癌性溃疡食管癌（二）癌性溃疡胃癌（三）食管胃底静脉曲张串珠样食管静脉曲张（三）食管胃底静脉曲张食管静脉曲张破裂出血（三）食管胃底静脉曲张胃底静脉曲张（四）其他急性糜烂性胃炎（四）其他食管炎出血（四）其他胆道出血上消化道出血常见病因消化性溃疡门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂消化道肿瘤急性胃粘膜糜烂下消化道出血病因（一）肠道原发疾病肿瘤和息肉炎症性病变血管病变肠壁结构性病变肛门病变、痔和肛裂结肠癌 结肠息肉结核（ TB） 溃疡性结肠炎（UC） 淋巴瘤（二）全身疾病累及肠道白血病和出血性疾病; 风湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、Behcet病等; 恶性组织细胞病；尿毒症性肠炎腹腔邻近脏器恶性肿瘤浸润或脓肿破裂侵入肠腔可引起出血下消化道出血常见病因大肠癌大肠息肉肠道炎症性病变（其中肠伤寒、肠结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病和坏死性小肠炎有时可发生大量出血）隐原性出血(obscure bleeding )是指常规内镜和X线钡剂造影不能确定出血来源的持续或反复消化道出血, 多为小肠的肿瘤、Meckel憩室和血管病变, 老年人发生的结肠血管扩张亦不易诊断临床特点一、呕血与黑便（特征性表现 ） 上消化道大量出血之后，均有黑便 是否伴有呕血。取决于出血部位（幽门以上）、出血量和出血速度（出血量大、速度快，可表现为呕血） 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块单纯便血要鉴别上消化道还是下消化道出血 柏油样便，稠或成形，无血块 暗红或鲜红，稀多不成形，大量出血时可有血块二、失血性周围循环衰竭 是上消化道大出血最重要的临床表现程度随出血量多少而异表现：脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa (80mmHg)以下，呈休克状态老年人死亡率高三、氮质血症肠源性、肾前性、肾性氮质血症一过性氮质血症（出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常）由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止四、发热多数病人在24小时内出现低热，但一般不超过38.5?C ，持续3~5天降至正常机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高若发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在五、贫血和血象变化慢性出血--小细胞低色素性贫血急性大量出血后贫血，一般须经3-4小时--正细胞正色素性贫血出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止出血后2～5小时，白细胞增高可达10～20×10∧9 /L，血止后2～3天恢复正常诊 断是上消化道出血?下消化道？诊断 思路出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?一、鉴别诊断咯血：来自呼吸道出血 假性呕血：口、鼻、咽喉部出血，吞入后呕出假性黑便：进食引起的黑粪 如动物血、猪肝、炭粉、含铁剂或含铋剂二、判断上消化道还是下消化道出血 鉴别要点上消化道出血下消化道出血既往史 多曾有溃疡病、肝、胆疾病史或有呕血史 多曾有下腹部疾病、包块及排便异常、便秘、腹痛及便血史。出血先兆 上腹部闷胀，疼痛或绞痛发作，恶心，反胃 中下腹不适或下坠，有便意出血方式 呕血伴柏油样便 便血，无呕血便血特点 柏油样便，稠或成形，无血块 暗红或鲜红，稀多不成形，大量出血时可有血块腔镜检查 胃镜确诊 结肠镜确诊三、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断 临床表现出血量便潜血阳性5-10ml/天黑粪50-100ml呕血250-300ml全身症状400-500ml周围循环衰竭1000ml急性大出血严重程度的估计最有价值的标准是血容量减少所导致周围循环衰竭的临床表现 呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计有一定帮助 ，但不可能据此对出血量作出精确的估计。 四、出血的病因诊断病史、体格检查、实验室检查 NSAID服用史、应激史、肝炎、血吸虫、肝硬化病史；中年以上突然出现厌食、消瘦胃镜、肠镜：确诊手段X线钡餐：一般在出血停止1周后进行 其他:选择性动脉造影、放射性核素显像剖腹探查五、出血是否停止的判断根据生命体征（心率，血压）、呕血便血、全血分析等判断。以下情况提示继续出血：1 反复呕血，或大便