农民工工伤认定申请表.pdfVIP

工伤认定申请表 编号： 申请人 与受伤职工关系 受伤职工姓名 性别 出生日期 身份证号码 联系电话 家庭地址 工种 联系人 工程总承包单位 联系电话 联系人 实际用人单位 联系电话 工程项目名称 工程项目地址 受伤害时间 诊断时间 受伤害经过简述 及伤情诊断 （可附页） 申请人意见： 申请人签字： 年 月 日 实际用 人单位 经办人签字： 意 见 （公章） 年 月 日 工程总 承包单 经办人签字： 位意见 （公章） 年 月 日 工程安 全监督 经办人签字： 机构 （公章） 意见 年 月 日 社会保 经办人签字： 险行政 （公章） 部 门 意 见 年 月 日 备注： 1、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤 害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起 止时间，确诊结果。 2、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构 出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的 职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书） ；职工受伤害或者