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常见症状的规范诊疗之一胸 痛 的 诊 断余杭区第一人民医院 何海英 余杭何何 概 述胸痛是门急诊常见主诉20%~30% 急诊室患者20%门诊患者病因广泛心、肺、消化道、骨骼肌肉、精神心理 多学科交叉 概 述一项来自北京2009年的“急诊胸痛注册研究”，连续入选北京市17所二 、三级医院急诊患者5666例。胸痛患者占急诊就诊患者的4％，其 中急性冠脉综合症患者占27.4％，主动脉夹层占0.1％,肺栓塞占0.2％， 非心源性胸痛占 63.5％。 概 述美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例/年30万90万 约80-90万200万 SCD AMI UAP Non-cardiac chest pain 目前胸痛诊治中存在的主要问题高危急性胸痛患者就医等时太长低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大胸痛规范诊治的平台太少 安全、有效、经济的治疗方式势在必行发生机制化学、物理因素刺激因子肋间神经感觉纤维支配心脏及主动脉的交感神经纤维支配气管及支气管的迷走神经纤维膈神经感觉纤维脊髓后跟传入纤维胸部感觉神经纤维痛觉冲动大脑皮层的痛觉中枢 痛觉胸痛特征可概括为：PQRST -诱发缓解因素(Provocative-palliative factors) -性质(Quality) -部位(Region) -程度(Severity) -持续时间(Timing) 诱发因素胸痛加重因素 -活动 -呼吸 -平卧 -活动手臂或颈部呼吸时胸痛加剧需考虑： -胸膜炎、肋软骨炎、肋骨骨折、气胸肢体活动时加重需考虑： -心包炎有明确诱因如弯腰或卧倒过程中突发胸痛需考虑： -胃食管反流 -痉挛诱发因素胸痛发作时状态： -活动 -静息 -用力 -进食 -活动手臂 -情绪激动 -睡眠中缓解因素休息硝酸甘油进食 制酸剂停止活动上臂服药制酸剂后缓解： -食管炎、食管裂孔疝、消化性溃疡服硝酸甘油可缓解： -心绞痛 食管痉挛常见病因心血管源性 心肌梗死/不稳定性心绞痛 主动脉夹层心包炎二尖瓣脱垂主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病肺动脉栓塞 非心血管源性肺部、胸膜疾病：气胸、胸膜炎纵隔疾病：食管炎、食管裂孔疝胸壁、肌肉、组织疾病：肋软骨炎精神因素：抑郁、焦虑其他：隔下脓肿、脾梗死危及生命的胸痛急性冠脉综合征(ACS)急性主动脉夹层肺栓塞(PE)张力性气胸急性心包炎/心包填塞、心肌炎食管穿孔/破裂肺循环高血压二尖瓣脱垂高血压危象Chest Pain That Can Kill 无生命威胁的胸痛 (At Least Not Immediately) 心肌梗死后综合征支气管炎/肺炎肺癌 胸膜炎肋软骨炎创伤、肌肉拉伤/扭伤带状疱疹食管疾病腹腔脏器疾病颈胸椎病精神障碍所致胸痛“Non Life Threats”：At Least Not Immediately 诊断的基本思路 通过问诊胸痛发作的特点、查体、检查等，筛选可能危及生命的高危患者，剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用！胸痛诊断思路急性胸痛心源性非心源性呼吸系统消化系统肌肉骨骼系统精神系统心血管系统心肌梗死心绞痛主动脉病变二尖瓣病变心肌病心包炎主动脉夹层通肺栓塞张力性气胸肺炎胸膜炎过度通气胆囊炎 胆结石胰腺炎食管裂孔疝食管撕裂胃食管反流消化性溃疡消化性穿孔胸壁炎症肋软骨炎带状疱疹胸壁创伤胸壁肿瘤焦虑过度通气病 史缺血性心脏病危险因素家族史吸烟高血压高脂血症糖尿病既往发作病史病史询问 疼痛特点性质，部位，放射部位、范围及严重程度发作急缓及持续的时间和频率伴随症状呼吸困难，出汗，晕厥，焦虑，黑曚咳嗽，咽痛，发热/寒战既往病史： _ 糖尿病，高血压，血脂紊乱，吸烟， _ 心绞痛或PCI史， _ GERD症状或病史? _ 肌肉骨骼症状或相关病史? 诱因：劳累、体位、呼吸、情绪诊断依据与鉴别1. 患病年龄 （1）青壮年：自发性气胸、结核性胸膜炎、心肌炎、 风心病等； （2）＞40y：应注意UA、AMI及肺癌等。2. 胸痛时间 （1）阵发性胸痛→平滑肌痉挛或血管狭 （2）缺血持续性胸痛→炎症、肿瘤、血管栓塞及器官 梗死。3.既往病史 （1）冠心病病史→心肌缺血、损伤；? 高血压、高龄、高脂血症、糖尿病、吸烟?→UA、AMI （2）高血压控制欠佳、伴或不伴动脉粥样硬化、?PCI后→ 急性主动脉综合征，主动脉夹层？ （3） Marfan综合征、梅毒病史→主动脉瘤； （4）?骨科外伤、骨科手术、长期卧床→肺栓塞 （5）尿毒症患者突发胸痛→排除AMI →心包炎？4.胸痛部位、 性质、诱发因素（1）胸壁疼痛→肋骨骨折、肋软骨炎、肋骨骨质疏松（2）局部红肿热